医院压力性损伤(PI)护理常规

压力性损伤（PI）护理常规
1、责任护士按Braden PI风险评估量表要求对患者进行客观、正确的评分并记录。

2、告知患者及家属压力性损伤（PI）的危险性，讲解注意事项及配合要求。

3、协助患者更换体位，翻身q2h，避免局部受压，必要时使用减压床垫（海绵垫、气垫床）。

4、高危人群的骨隆突处皮肤可使用泡沫敷料或水胶体敷料保护（皮肤脆薄者慎用水胶体敷料），避免摩擦力、剪切力的作用。

5、保持床单元及病人衣裤平整、清洁、干燥。

6、保持皮肤清洁，皮肤护理每日2～3次，避免潮湿刺激。

7、评估患者全身情况，必要时遵医嘱抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。

8、根据评分结果，床单元悬挂标识，做好皮肤交接班及护理记录，并根据要求及时复评。

9、有创面者，按压力性损伤（PI）创面分期处理规范进行处理。

压力性损伤（PI）/伤口记录规范
一、记录模板
患者（部位）【带入/院内发生】压力性损伤/伤口，其分期为（1、2、3、4不可分期、深部组织）（非压力性损伤忽略此处分期），压力性损伤/伤口大小（长cm×宽cm×深cm），（按时钟方向）点钟方向潜行，潜行最深处～cm，基底组织（100、75、50、25）%（红/黄/蓝）色，（大/中/少/无）量渗液，（有/无）异味，伤口周围皮肤（正常/红/肿/热/痛/浸渍），疼痛评分（）分，予（护理措施）。

二、相关说明
1、伤口大小：伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、窦道及瘘管的评估。

不论是规则或不规则伤口，不管在身体的任何部位，伤口程度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，分别测量最长、最宽处，深度是指伤口垂直的最深深度。

2、伤口渗液量：伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。

无渗液指24小时更换的纱布干燥：少量渗液是指渗出量少于5ml/24h，每天至少需要1块纱布但不超过3块；
大量渗液是指渗出量超过10 ml/24h，每天至少需要3块或更多纱布。

3、基底组织颜色：伤口内各种组织所占比例及其比例的变化能预示伤口愈合的方向与速度，如伤口内黄色腐肉及坏死组织比例较多则提示伤口愈合进程缓慢。

伤口内各种组织的比例可用100%、75%、50%、
25%来表示，如50%红色组织，50%黄色组织。

4、伤口周围皮肤：伤口周围皮肤的评估内容包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性等。

如伤口周围皮肤长期受渗出液的浸渍，会导致伤口周围皮肤呈苍白或灰色，伤口感染时伤口周围皮肤会有红、肿、热、痛等表现。