肺癌的外科治疗进展

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肺癌外科治疗手术方式的选择
4.支气管袖状肺叶切除术:适用于中央型肺癌, 肿瘤位于主支气管(距隆突开口<2cm),即可行 肺叶切除+支气管成型术。多用于右肺及左肺上叶 肺癌,这样可以避免全肺切除。术中必须做术中 冰冻保证切缘阴性。
支气管和肺动脉袖状成型行中央型肺癌切除术: 主要是上叶中心型肺癌,尤其是在左上叶中心型 肺癌,除造成支气管腔的阻塞外,肿瘤外侵可直 接侵及肺动脉干。手术可行双成型术,先吻合支 气管,再吻合血管,肺动脉切除长度4-5cm为佳。
肺癌外科治疗手术方式的选择
7.体外循环的应用:对某些晚期肺癌,尤其是累及心脏大 血管者,常规手术无法切除病灶,需要在体外循环下,将 肿瘤切除。
适应症:①肺癌伴左心房癌栓形成,或侵犯左心房的范围 超过左心房容积的30%以上,扩大左心房切除术后需要人 工材料重建左心房者;②肺癌侵犯大血管;③肺癌伴严重 心脏病变需同时行心脏手术者;④肺癌侵犯气管需行气管 切除重建术,而又不能行气管麻醉者。
肺癌外科治疗手术方式的选择
3.扩大食管切除:肺癌侵及食管主要为隆突下肿大淋巴结 累及食管,少数为肿瘤直接侵及食管,患者多在术前即出 现吞咽困难,根据食管受累的程度有不同的处理方法:① 侵犯食管外膜及浅肌层,可行完整切除,不伤及粘膜,无 需特殊处理;②侵犯食管深肌层及粘膜,由于有粘膜破损 或缺失,如<1cm,可以缝合,再用带蒂心包或胸膜片或 游离大网膜覆盖,如果粘膜缺失大,则考虑行食管切除, 食管胃吻合术。
肺癌外科治疗手术方式的选择
IIb(T2N1M0、T3N0M0)、IIIa(T3N1M0、T13N2M0)期NSCLC的外科治疗 :
1.扩大胸壁和膈肌切除:周围型肺癌侵犯胸壁,过 去多采用局部放疗和全身化疗治疗,现认为应做 整块切除,胸壁切除范围应超过受累肋骨上、下 各一层正常肋骨,前后缘做肋骨全长或超过病变 边缘5cm以上的整块切除 ,胸部缺损可用生物材 料和人工材料进行胸壁重建。
肺癌外科治疗手术方式的选择
早期肿瘤Ia、Ib(T1-2N0M0)和IIa(T1N1M0) NSCLC病灶的切除。
1.开胸行标准的肺叶切除术,能完整切除肿瘤,减 少术后复发和转移,同时最大限度地保留正常组 织。
2.开胸行肺段或病灶楔形切除,也称“肺节省性切 除术”或“经济型切除术”,仅在肺功能极差的 患者中应用,由于手术复发率高,生存率低,主 要复发的部位为手术部位的肺叶内或纵隔。
肺癌外科治疗手术方式的选择
3.微创小切口技术,包括腋下直切口,腋下横切口, 保留前锯肌的后外侧切口,主要限制在于手术区 域小,对于组织解剖以及术中并发症的处理困难, 且难以进行系统性淋巴清扫为其缺点,同时对术 者有较高的操作技术要求。
4.电视胸腔镜:又称“微创肺外科”,Ia、Ib和IIa期 是主要的适应征,具有创伤小、恢复快、出血少、 输血少、对心肺功能损伤小;开、关胸时间短, 术后并发症少,如果与小切口结合,则与开胸手 术一样彻底,其5年生存率已达到甚至高于传统切 口的效果。
肺癌外科治疗手术方式的选择
2.肺上沟瘤手术治疗:肺上沟瘤位于胸廓入口处 的周围型肺癌,很容易累及其周围的神经、肋骨 和胸椎,因此过去的经验认为无论是外科还是放 疗其平均生存时间都只有10-14月,现在改为术前 放疗10天,2-3周后施行扩大性切除术,切除范围 包括第1肋全长、第2、3肋的后部,上3个胸椎的 椎体部分,以及相应的横突肋间神经根和第8颈神 经根、臂丛神经的下束,部分星状神经节和交感 链、受累的肺叶以及肺门、纵隔淋巴结等,术后 追加放疗。
肺癌外科治疗时的淋巴结清扫
2.系统性纵隔淋巴清扫术:除上述淋巴 结外,还包括2、3、5、6组淋巴结的切除 (见图),认为肺癌的纵隔淋巴结转移可 呈跳跃式转移,而且部分在胸膜外看不见, 摸不着的不大淋巴结也有转移,因此使肺 癌的术后病理分期更为准确,也能提高长 期生存率和减少局部复发率,手术并发症 和死亡率也在可接受的范围内。因此系统 性的胸内淋巴结清扫应列为非小细胞肺癌 的规范性术式。
肺癌外科治疗手术方式的选择
小细胞肺癌的外科治疗:对肺部病变表现 在“局限性”,分期在I期T1-2N0的患者, 可酌情施行手术切除,但是对这一类患者 不能排除在术前已经出现胸外转移,术后 要再化疗。对于II-IIIa期则先行化疗,相当 部分初治者完全缓解,但再化疗则效果不 佳,放疗同样也能达到局部控制,但能产 生放疗耐受性,容易胸内复发,因此再手 术;IIIb-Ⅳ期只能放化疗为主。
肺癌外科治疗手术方式的选择
3.心包内扩大切除:晚期中央型肺癌在临床上占 相当比例,对于肺门呈冰冻状、心包外无法处理 肺血管者,切开心包不仅安全,而且可达到切除 彻底,但在行心包内扩大切除时应防止心脏疝的 形成。
手术适应证:①中心型肺癌侵及包绕心包外血管 干、心包外无法常规处理血管者;②肺门淋巴结 广泛转移,肺门冻结,侵及心包,或沿肺血管侵 至肺血管根部或心房者;③术中意外损伤肺血管, 心包外无法处理者。
肺癌外科治疗时的淋巴结清扫
肺癌的纵隔淋巴结切除包括两种术式: 1.采样术:指仅切除可转移的淋巴结,包括
肺门淋巴结(10-12组)和气管支气管淋巴 结(4、7组)(见图)。纵隔淋巴结的作用 主要在于更为准确的临床病理分期,对长期 生存率没有积极影响。把手术并发症和死亡 率问题提在更重要的位置,这在肺癌的外科 治疗中存在着明显的不足。
8.自体肺移植在肺癌切除术中:在肿瘤侵犯肺动脉或支气 管范围较广时,需切除较长的肺动脉或支气管,由于下肺 静脉牵扯,支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成 吻合时,采用自体肺移植 。
肺癌外科治疗手术方式的选择
肺癌术后复发或第二次原发性肺癌的手术 治疗。
不管是复发还是再发,只要有根治性切除的 可能,无远处转移的临床证据,心肺功能 和全身状况许可,特别是临床分期较早的 患者,原则上应积极争取手术治疗,手术 方式包括肺叶切除术、双叶切除术、支气 管成型术、补充性全肺切除术。
6.肿瘤累及左侧喉返神经发生声嘶的外科治疗: 其手术的难易与声嘶的时间存在一定的联系:① 如声嘶时间小于1个月,则术中探查肿瘤时多见肿 瘤或淋巴结对大血管的侵犯较浅,容易剥离,但 因对侧声带代偿不足,术后常影响患者咳嗽,咳 痰,增加呼吸道管理的难度;②如声嘶大于3个月, 肿瘤常侵犯较广泛,需体外循环,由于对侧声带 已经代偿,术后呼吸道管理相对较好管理。
肺癌外科治疗时的规范化操作
1.手术时应最大限度的清除肿瘤,最大限度的保 留健康肺组织,以延长患者的术后生存期,提高 患者术后的生活质量。
2.术中应尽可能遵循依次结扎肺静脉-肺动脉-支气 管的肺癌手术顺序,最大限度减少癌细胞播散。
3.病肺切除后必须清扫相关胸内淋巴结及肿大可 疑淋巴结,以达到根治目的和统一的术后病理分 期,为后续的治疗提供依据,提高5年生存率。
肺癌的外科治疗进展
肺癌的外科治疗进展
肺癌外科治疗的发展史。 ①.肺癌的外科治疗始于19世纪来,1895年Macewen采用热凝固
法分期完成了世界上第一例全肺切除术,开始了人类用外科 方法治疗肺癌的历史 ; ②1908年,德国医生Sauerbruch首次采用肺叶切除方法治疗肺 癌。
③1912年Davis报告了经肺门结扎血管的肺叶切除方法。 ④1933年Graham和Singer用全肺切除治疗左上肺鳞癌的患者存
4.气管隆突切除重建术:主要指发生于左右主支气管,切 除隆突处肿瘤,行右主支气管或左主支气管隆突重建,术 中注意避免损伤食管,这是一种要求技术水平高,而风险 又大的特殊术式,尤其是对术中麻醉条件要求高,术中再 次单侧插管,单肺通气 。
肺癌外科治疗手术方式的选择
5.扩大胸主动脉切除,尤其是左上肺癌,容易直 接侵及胸主动脉,术中无法分离,可以在体外循 环下行左全肺切除,部分左心房切除,降主动脉 人造血管置换术,周清华报告1例存活9年。
活20年,被誉为胸外科发展史上的里程碑。 ⑤1942年Rienhoff和他的同事发展了肺门三条血管分别结扎,主
支气管缝合术。从而建立了肺切除的现代手术技术。
⑥1946年Allison首次提出根治性全肺切除术,以后10年成为被 广泛接受的治疗NACLC的标准术式。
⑦1959年Chamberlain首次提出扩大性切除的概念 。
肺癌外科治疗时的规范化操作
4.术中遵循“无瘤操作”技术,术中尽量不用手 和手术器械去挤压肿瘤组织,解剖肺裂,肺根, 纵隔胸膜以及扫除淋巴结,尽量使用电凝和电切, 切除淋巴结须完整地摘除,手术结束时应以无菌 注射用水甚至化疗药物冲洗并浸泡胸腔,以最大 限度地减少医源性癌细胞播散和种植;
5.手术应仔细操作,减少术中和围手术期出血和 输血,力争做到肺切除后不输血,以减少输血引 起的免疫问题、传染病问题,以及输血引起的癌 肿复发。
肺癌外科治疗手术方式的选择
IIIb(T4任何NM0、任何TN3M0)的外科治疗 : 1.扩大上腔静脉切除:上腔静脉综合征是晚期肺癌最严重的
并发症之一,一旦出现多在3个月内死亡,放置血管内支 架或旁路术可减轻症状,但未去除肿瘤,患者多在短期内 死于转移或再狭窄。 手术方法:①. 以人工血管或大隐静脉等重建,一般控制在 30-40min内无严重并发症;②先架桥,然后连同病变及腔 静脉一并切除,以人工血管置换;③经右心房向无名静脉 内插入一根近端有侧孔的硅胶管,并在病变的远端分别阻 断,保证静脉血流,然后切除腔静脉壁上的病变并加以修 补。 2.扩大左心房切除:肺癌侵及心包或沿肺静脉平基底部左心 房汇合处均可侵及左心房,扩大左心房切除应在保证肿瘤 能彻底切除的情况下进行,且要注意不要超过左心房容积 的1/3,否则会影响血流动力学。
肺癌外科治疗手术方式的选择
新辅助化疗与肺癌外科手术的结合: 术前化疗的优点为:可评价化疗的疗效,增加肿
瘤的切除率,患者依从性好,可能的抗微转移作 用使得5年生存率提高10%左右。 目前主要用于IIIa期肺癌,降低肿瘤的分期, 变不可切除为可切除,以2-3周期为宜,大于3个 周期的化疗造成的肺胸膜粘连,纤维化会提高手 术难度,增加并发症的危险,一个周期不能明显 下调分期,另外只是对化疗敏感者进行。
肺癌外科治疗手术方式的选择
Ⅳ期(任何T任何NM1)的外科手术治疗
适应症:①术中发现有胸膜转移或不同肺叶内转移,仍可行 肺叶切除或部分切除,同时行转移淋巴结清扫以及不同肺 叶内转移病灶切除,并用电烧处理肉眼可见的胸膜及肺表 面的转移结节,术后再进行化疗,这种减瘤手术仍有一定 的价值;②对于一些晚期肿瘤患者,如反复咯鲜血,随时 可能大咯血窒息时,如估计原发肿瘤可姑息切除并能控制 出血时应进行外科手术;③一些患者因肿瘤堵塞支气管或 坏死导致反复发热不能控制,也可考虑手术切除病灶;④ 对一些没有淋巴结转移的仅合并单纯脑转移的非小细胞肺 癌患者,争取外科手术切除是有益的;⑤对发生单发的肝 脏转移,行病灶的局限切除可以提高生存期。
肺癌的外科治疗进展
我国肺癌外科的发展: ①我国肺癌外科治疗始于1941年,北京协和
医院张记正进行了国内首例全肺切除术。
②1963年吴善芳提出扩大性肺叶切除或全肺 切除的概念。提出了“两个最大限度”, 即最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留 肺组织,为我国肺癌外科治疗的基本原则。
③1976年上海胸科医院行气管隆突切除成功。 1979年北京辛育龄施行了首例人肺移植。 目前我国的肺癌肺切除死亡率降至2%以下, 术后5年生存率达30%-50%。
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