委托异地执行申请书

委托异地执行申请书一、申请人信息
•姓名：_______________
•性别：_______________
•国籍：_______________
•身份证号码：_______________•住所地：_______________
•联系电话：_______________二、被申请人信息
•姓名：_______________
•性别：_______________
•国籍：_______________
•身份证号码：_______________•住所地：_______________
•联系电话：_______________
三、委托基本情况
本人系_______________（申请人身份），因_______________（具体原因），需要委托
_______________（代理人身份）在
_______________（异地地区）代为执行我方对_______________（被申请人身份）的
_______________（具体执行内容）。

四、代理人信息
•姓名：_______________
•性别：_______________
•国籍：_______________
•身份证号码：_______________
•住所地：_______________
•联系电话：_______________
五、委托代理情况
本人委托_______________（代理人姓名）代为办理工作如下：
1.提交异地执行申请书及相关证据；
2.代为出庭；
3.在执行过程中协助执行法院处理问题。

六、委托代理期限
本次委托代理期限为_______________（具体期限）。

七、委托代理费用
本次委托代理费用由本人自行承担，不得由代理人向被申请人追偿。

八、委托代理人授权
本人授权_______________（代理人姓名）根
据我方的真实意愿，执行本次委托代理事项并签
署相关文件。

九、特别声明
本人特别声明，本次委托代理事项均属于合法，不存在任何违法行为，并对代理人准确提供本人
信息、证据等事项负责。

十、申请人签署
申请人签名：_______________ 日期：
_______________
十一、代理人签署
代理人签名：_______________ 日期：
_______________。