胸外科工作制度全解

(一)安全管理制度
1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有
效对策，防范不安全事件发生。

2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环
节，因此要求全科工作人员必须做到:
(1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，
狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进
行基本功培训、考核、提高。

(2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不
断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安
全是灵魂，质量是生命”的观念。

(3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。

(4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。

3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章
制度、操作常规要严格贯彻执行。

防止违反制度或操作规程而发生差错事故。

4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。

积极采取有效防范措
施，认真作好记录。

5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。

（二）教学管理制度
1.主任要亲自抓教学工作，负责审阅带教计划，并监督其执行；参与
临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。

2.根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责按
带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。

3.正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。

4.主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。

在所属住院医师
无带教资格时，全面负责本组的带教工作。

5.护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识
讲解和有关护理技术操作指导。

6.有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带
领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。

（三）病房管理制度
1．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

2．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

3．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

5．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。

病房内不准吸烟。

7．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接手续。

9．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

10．病房内不得接待非住院病人，不会客。

医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

附1：病房工作人员守则
1．对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，
鼓励病员树立战胜疾病的信心。

2．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。

对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

3．有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。

4．不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

5．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。

进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

6．有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。

病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。

7．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。

8．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。

在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

9．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。

痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。

厕所随时洗扫，保持清洁卫生。

10．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。

合理地组织病员参加文娱活动。

11．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

附2：住院规则
1．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

2．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

4．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

5．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

6．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

7．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。

儿科病员损坏物品可以酌情处理。

8．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。

贵重财物自行保管，严防遗失。

9．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探
视时间不许会客。

10．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

11．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

（四）工作制度
1、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。

2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。

对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。

3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。

4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。

（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。

根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。

（3）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。

（4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。

5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。

6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。

7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。

做好进修、实习生的带教工作。

（五）危急值制度及应对流程
（一）危急值制度：
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。

此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者
安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

二、本科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求
复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

三、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危
急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告
进行分析和评估。

对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、
转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、
处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师
报告的内容、上级医师查房情况。

四、“危急值”结果见附表。

（二）、危急值报告流程：
本科室对于危急值按以下流程操作：
1）辅助检查科室发现危急值后，电话通知本科室，护士接电话后将病
人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话
等记录在危急值登记本上。

本床科室需将接电话人员的姓名告知辅助
检查科室报告人员。

2）接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。

工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。

3）被通知医生应当在登记本上确认签字。

4）医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。

附表：危急值
（六）医疗护理差错、事故预防制度为了预防医疗护理差错事故，特作以下规定：
1、医师对新入院病人要认真、仔细、全面地检诊，及时、准确做出诊断，给予有效的治疗。

对疑难、重危病人要实行三级检诊，防止误诊、漏诊或贻误治疗。

2、对急诊病人应以高度的责任心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

必要时立即请上级医师检诊或有关科室会诊。

对重危和急症病人不受医疗划区的限制，都要积极救治，不得借故互相推诿，见危不救。

3、一切诊疗、手术等操作应严格掌握适应证与禁忌症，有无药物过敏。

认真执行查对制度。

必要时进行操作前、术前讨论，制定治疗、手术方案，做好技术、物资和急救措施的充分准备。

4、手术、转科、出院、死亡等手续，应由接管医生一人负责处理，须做好查对。

5、处理医嘱做到：
(1)一个班次内医嘱处理由一人负责到底，另一名护士核对。

(2)在执行医瞩时必须再次核对。

(3)每日进行小查对，每周总查对医嘱一次。

6、给药应严格做到：
(1)注意药物有无变质，剂量、时间是否符合，可疑之处及时查清。

(2)核对药物及发药均由一人负责到底。

夜间药由夜班护士核对后发药。

(3)发药时应让患者及时服下，当时未服者，下班前应查对一遍。

7、各项注射应严格做到：
(1)肌注、输液、抽血应分别进行，防止错注射和漏注射及抽错血。

(2)注射盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。

抽药后空安瓿应套于注射器上。

(3)患者有多种注射药物时，应派专人负责执行医嘱。

(4)需要做过敏试验的药物，须先由医师下达临时医瞩，由护士负责做过敏试验。

过敏试验阴性者再通知医师开医嘱，并在注射单及医嘱本上用兰笔记(阴性)后方可执行。

重整注射单时须转抄(阴性)。

过敏试验阳性者，须在临时医嘱试敏药品名称后用红笔标注(阳性)，并报告医师及患者过敏药物的名称。

(5)进行治疗时，须认真做好床边查对，携带治疗本对照床头牌，询问病人姓名，切勿仅以呼唤病人姓名代替床边查对。

8、输液时应做到：
(1)液体瓶签上须写明床号、姓名以及加入的药名和剂量，执行后签署时间和护士姓名。

(2)液体必须二人核对后方可给患者输入，执行时带治疗本床边查对。

临时医嘱的液体，若不能带临时医嘱时，须由第二人核对并在瓶签签字后方可执行，执行时对照瓶签床边查对。

9、输血须做到：
(1)抽血样时，必须在床边两人查清再抽。

一人上班时应做到每次
抽一个病人的血样。

(2)到血库取血时要逐项“三查’、“八对”，学员、护理员及病人家属不能取血。

(3)输血前在护士办公室两人共同核对，到达床边两人再次核对，
接上血后再核对一遍，并观察反应，及时处理。

(4)取回血放置时间不得超过半小时。

血中尽量不加其它药物，必须时应缓慢加入，同时摇匀。

血液输入后，应在三小时内输完，注意防止污染。

取回的血一经启封，血库不再收回。

(5)手术室输血时，须与麻醉医师同时核对输血单、血袋及病历。

10、预防青、链霉素过敏差错：
(1)青霉素、链霉素更换批号及停药超过72小时，须重做过敏试验。

(2)凡加有青霉素的液体瓶签上，在床号、姓名后用红笔写上“青” 字。

(3)凡肌内注射青霉素、链霉素的安瓿或小瓶，必须保留至注射完毕，并观察到无反应时为止。

(4)过敏试验阳性或有过敏史的病人，在其床头牌上以红色标记。

及时在临时医嘱单上用红笔记录“青霉素或链霉素过敏实验阳性”，并在治疗室提示板上记录。

(5)在注射各种新型青霉素前，用该原液做皮试，浓度为0.1内含50u。

11、防止烫伤：
(1)灌热水袋前须用水温计测温，温度在60℃-70℃之间。

(2)老人、小儿、昏迷、水肿、全麻及感觉迟钝患者，给热水袋
时不得直接接触患者肢体，水温不得超过50℃。

(3)热敷、蒸气吸入，不得由家属代做，操作过程中应常询问患
者温度是否适合。

12、防止坠床：
(1)昏迷、谵妄、惊厥、神志不清及有坠床因素患者须在床头挂提示卡并加床栏，躁动病人必要时采取保护措施加以约束。

(2)为防止意外，需要陪护时，陪护不能睡觉。

(3)加强巡视，及时发现不良因素，必要时专人看守。

13、各种药液必须标记清楚，不得使用带有原装标签的瓶、盒改装其他药物，禁用输液瓶(袋)作它用。

14、随时注意了解、观察患者思想情绪，及时采取措施，防止意外事故发生。

15、特殊时间、特殊剂量的药物应在治疗室提示板上记录并交班。

16、各班下班前检查一遍本班工作，防止遗忘治疗。

17、护工不能做治疗工作。

特殊的护理，如口腔护理、女病人会阴冲洗、巡视重病人等不许交给护工单独进行。

18、转科时，接收科要当面检查皮肤，事后发现褥疮者由接收科室负责。

19、重病人须建立翻身、皮肤护理及观察的记录。

20、非静脉途径输注液体，如膀胱冲洗、肠内营养，应用红色笔书写标签，以示区别。

21、发生严重差错医疗事故后，应立即积极采取有效措施，千方百计进行救治，使损害降到最低限度，应立即向科主任、护士长报告，并
遂级上报，对重大事故，应做好善后工作。

科主任、护士长应负责妥善保管好各种原始资料，严禁涂改病历，隐匿事实，销毁证据。

22、各科室均应建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故应抓紧认真讨论，总结经验教训，并将诊疗经过、讨论结果和初步处理意见报医务科或护理部。

凡发生医疗差错事故的当事人员应立即如实写出书面检查待后处理。

23、对已发生的事故，应按国务院颁发的《医疗事故处理条例》严肃处理。

（七）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1、为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗
机构管理条例》制定本制度。

2、医院发生或发现重大医疗过失行为导致患者死亡、可能为二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果的，应于6小时内向县卫生局报告。

报告的内容包括：
(1)医疗机构名称。

(2)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格。

(3)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。

(4)重大医疗过失行为发生的时间、经过。

(5)采取的医疗救治措施。

(6)患方的要求。

(7)省卫生厅规定的其他内容。

3、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害等重大事件，医院应当立即向市卫生局报告。

4、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向市卫生局作出书面报告。

报告的内容包括：
(1)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。

(2)协议执行计划或执行情况。

(3)医疗机构对当事医务人员的处理情况。

(4)医疗机构整改措施。

(5)对当事医务人员的行政处理建议。

(6)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

5、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解) 解决后7日内向市卫生局作出书面报告。

报告的内容包括：
(1)医疗事故技术鉴定书。

(2)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。

(3)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。

(4)医疗机构对当事医务人员的处理情况。

(5)医疗机构整改措施。

(6)对当事医务人员的行政处理建议。

(7)省级卫生行政部门规定的其他内容。

6、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起 7日内向市卫生局作
出书面报告。

报告的内容包括：
(1)人民法院的调解书或判决书。

(2)人民法院的调解书或判决书执行计划或者执行情况。

(3)医疗机构对当事医务人员的处理情况。

(4)医疗机构整改措施。

(5)对当事医务人员的行政处理建议。

(6)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

(八)非计划再次手术监控管理制度
为进一步加强我科手术分级管理，促进本科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《安徽省三级医院评审评价标准》最新要求，制定我科《非计划再次手术监控管理制度》。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患
者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、本科室必须严格执行《围手术期关键环节管理制度》及手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。

再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。

四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。

五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。

（九）抗菌药物临床应用管理工作制度
一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二、抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。

内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。

四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。

六、本科室应定期组织感染专职医师、医院临床微生物技术人员对本科抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本科的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。

共享抗菌药物临床
应用理论知识。

八、利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水
平。

（十）抗菌药物分级管理制
度
一、医院实施抗菌药物分级管理制度。

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。

经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。

与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。

具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。

医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方。