胡希恕和冯世纶教授应用柴胡桂枝干姜汤经验拾萃

胡希恕和冯世纶教授应用柴胡桂枝干姜汤经验拾萃
吴英举
【摘要】近代著名经方大师胡希恕先生率先提出:《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》,《伤寒论》的六经来自八纲,临床中提倡先辨六经,再辨方证.冯世纶教授继承其学术思想,认为在临床中不管何病,只有先依据症状反应辨病位为半表半里即柴胡证,同时又有四肢厥冷,疲乏无力等,即可辨为上热下寒的半表半里阴证即厥阴病,亦即柴胡桂枝干姜汤方证,临床和当归芍药散合方较多,随症增损药物,多可获得良效.
【期刊名称】《河南医学研究》
【年(卷),期】2018(027)011
【总页数】3页(P1921-1923)
【关键词】胡希恕;冯世纶;半表半里阴证;柴胡桂枝干姜汤
【作者】吴英举
【作者单位】登封市中医院河南登封 452470
【正文语种】中文
【中图分类】R24
胡希恕先生是近代著名的经方大师，最先提出《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲。

在临床中提倡先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”。

冯世纶教授系胡希恕先生嫡传弟子，多年来一直致力于经方研究，系统总结了胡希恕先生的经方研究成果，提出《伤寒论》属于中医学独特的经
方理论体系。

冯老学验俱丰，擅用经方，疗效卓著。

现将其及胡希恕先生运用柴胡桂枝干姜汤的临床经验介绍如下。

1 理论基础
1.1 经文释义《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

”关于该条文的解释，胡希恕：“伤寒虽已发汗，若表不解，仍宜桂枝汤更汗以解之。

五六日为传少阳病的时期，而医复下之，使外邪内陷，故不但出现柴胡证的胸胁满，而且兼有微结、往来寒热、心烦等。

津液大量亡失，故小便不利而渴。

胃中无饮，故不呕。

热伴气上冲，故头汗出。

下后有气上冲，其表未解可知。

凡此宜柴胡桂姜汤。

胸胁满，微结，即柴胡证胸胁苦满而有微结状。

微结是对照结胸的实结说的，在胁下而不在心下……胸胁苦满之症。

”[1]冯世纶：“伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡证，医不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但已微结。

津液不下，故小便不利。

津液虚少，热更伤津致燥，故渴而不呕。

气冲于上，故但头汗出。

往来寒热、心烦，为柴胡证还未解，宜以柴胡桂枝干姜汤主之。

此微结是对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证如石硬者显异。

”[2]
《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》方：“柴胡桂姜汤，治疟寒多，
微有热，或但寒不热，服一剂如神。

”胡希恕：“寒多热少而不言牡疟，以柴胡桂枝干姜汤治疗可知其应见柴胡证，临床可见身无力，胸胁满，心下微结，但头汗出等症状。

”[3]冯世纶：“病欲自表解则恶寒，疟发作时寒多热少，或但寒不热，
亦病有欲自表解之机。

本方含有桂枝、甘草，有致汗解外的作用。

试看方后初服微烦，复服汗出便愈的注语可证。

”[2]
1.2 方义诠释柴胡桂枝干姜汤组成：柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)。

本方是小柴胡去半夏加瓜蒌汤
的变剂。

黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。

瓜蒌根之润得牡蛎之收，更能止渴。

桂枝甘草治气冲并兼和外。

人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。

故此治柴胡去半夏汤证，气上冲有微结或外不和者。

本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参、生姜，加入了干姜、桂枝，使整个方剂重于祛寒逐饮，故能治心下满微结。

因小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病，其主要变化在干姜。

2 临证经验
2.1 辨六经经方大师胡希恕先生提出：《伤寒论》的六经与《内经》本无关系，
六经来自八纲。

八纲者，所谓阴阳、表里、寒热、虚实，均属于症状反应；表里标明病位，阴阳、寒热、虚实则标明病性。

疾病的病位有三个，即表、里、半表半里，三个病位、两个病性将症状分类为六证，即为“六经”。

太阳、少阴分别为在表的阳证、阴证；阳明、太阴为在里的阳证、阴证；少阳、厥阴为在半表半里的阳证、阴证。

《伤寒论》第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，
食则吐蛔，下之利不止。

由条文可以看出，厥阴病实际就是寒热错杂，上热下寒之证，即半表半里阴证。

小柴胡汤方证属半表半里，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，关于柴胡桂枝干姜汤证，陈慎吾指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而见阴证机转者，用之最恰。

”而至于“阴证机转”的论述，胡希恕：“伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。

”可知，小柴胡汤从阴，是治疗半表半里阳证，从阳则治疗半表半里阴证。

也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。

即小柴胡汤属半表半里阳证，又称少阳病，柴胡桂枝干姜汤属上热下寒的半表半里阴证，当属厥阴病[4]。

2.2 辨方证关于柴胡桂枝干姜汤的方证，冯世纶：“半表半里虚寒而见四肢厥冷、
口干或苦，心下微结者。

”[5]“久久不愈的无名低热，一般的慢性病，有用本方
或加味和合方的机会。

”[6]胡希恕：“此微结既不似大陷胸汤证的结如石硬，亦
不及大柴胡汤的心下急，而只是心下微有结滞感尔，本方治疗却有捷效。

凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。

慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者常用本方。

本方症见：肝区疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不呕，小便不利，疲倦无力[7]。

”
2.3 据证经方合用或增损药物经方大师胡希恕先生和冯世纶教授认为柴胡桂枝干
姜汤方证多伴有血虚水泛证，故临床中往往以本方以合归芍药散加龙骨为多，且把白术换为苍术，治疗慢性肾炎、红斑狼疮、贫血、反复不愈颈肩腰腿痛、风湿等病；同时以此两方合方加吴茱萸治头痛剧烈的青光眼，慢性肝区痛可加王不留行并增加甘草用量，肝功能不正常加丹参、茵陈，便溏改干姜为炮姜，便秘改苍术为生白术，腰痛加桑寄生、狗脊、杜仲等。

其他合方如腹胀食欲差以本方合半夏厚朴汤；小便不利，大便溏，小腹胀合五苓散；浮肿或有汗合防己茯苓汤；肝区疼痛或左侧少腹痛合桂枝茯苓丸；肝区痛较轻或胸痛合旋复花汤；头痛、头晕、吐涎沫合吴茱萸汤。

3 病案举例
3.1 头痛(胡希恕医案) 李某，女，43岁。

患者头痛、呕吐已六七年，近两年视物
模糊，经诊为“慢性青光眼”，服中西药罔效。

近1个月左眼失明，自感有物覆
于眼上，常头痛如裂，伴呕吐，目干涩，心中发热，手足心热，口干不欲饮，舌苔薄脉白，脉弦细，辨六经为厥阴太阴合病并血虚失充、水饮上犯，方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加吴茱萸汤方证，处方：柴胡四钱、黄芩3钱、桂枝3钱、
干姜3钱、天花粉4钱、龙骨5钱、牡蛎5钱、当归3钱、白芍3钱、川芎3钱、苍术3钱、茯苓4钱、泽泻6钱、炙甘草2钱、吴茱萸3钱、党参3钱。

结果：
上方服3剂，自感好转，连服21剂后视物渐清，共治疗两个月未易一药，左眼视物清晰，头痛等症状皆消。

按：患者目干涩，心中发热，手足心热，口干，病位在半表半里，属阳证、热证；舌苔薄脉白，脉弦细，且患病已六七年，为阴证；头痛如裂，伴呕吐，口干不欲饮，为太阴病水饮内停、上犯头部，自感有物覆于眼上，目干涩，为血虚失充。

故辨为厥阴太阴合病并血虚失充、水饮上犯，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加吴茱萸汤方证。

胡老常用吴茱萸汤治疗胃肠及头脑诸疾，偏头痛，尤其偏于左侧者，大多应用吴茱萸汤。

该案虽患病日久，但六经辨证准确，方证对应，沉疴尽除。

3.2 腰背痛(冯世纶医案) 陶某，女，48岁，初诊日期：2011年4月2日。

既往因胃病经服用茯苓饮合五苓散后缓解。

刻下证：后背胀有针扎感，腰凉腰痛，右手小拇指凉，腰以下凉，酸痛，早上咽干痛，口常干苦，手脚凉，喝水觉咽喉堵，右胁下硬满，尿频，起夜多次，大便不规律，质黏量少，舌淡苔白，脉沉弦细数无力。

辨六经为厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。

处方：柴胡12 g、黄芩10 g、天花粉12 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、桂枝10 g、炮姜
10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎6 g、苍术15 g、茯苓12 g、泽泻12 g、炙甘草6 g。

7剂，水煎服，龙骨、牡蛎同煎，日1剂。

结果：后背针扎感已消失。

按：患者咽干痛、口干苦、右胁下硬满、脉细数病位当在半表半里，属阳证；腰凉腰痛、右手小拇指凉、腰以下凉、手脚凉、舌淡苔白、脉沉弦无力为里虚寒；两者结合辨六经当为上热下寒的半表半里阴证即厥阴证；喝水觉咽喉堵，起夜多次，大便不规律，质黏量少，当为太阴里虚寒合水饮内停，参合脉证，属厥阴太阴合病并血虚水泛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，并以炮姜宜干姜温中去饮，六经及方证辨治准确，故取捷效。

3.3 哮喘(冯世纶医案) 刘某，男，56岁，初诊日期：2006年2月12日。

咳喘有
七八年，服用大量山茱萸、白果等纳气平喘药未效，常用气雾剂维持。

发病无明显季节性，咳不甚，咯少量白痰，发无定时，汗出较多，口干微苦，且发则双肋及胸胁胀满，四肢无力，苔白根腻，脉沉细。

辨六经为厥阴太阴合病，方证为柴胡桂枝
干姜汤合当归芍药散方证，处方：柴胡12 g、黄芩10 g、花粉12 g、生龙牡各
15 g、桂枝10 g、干姜6 g、当归10 g、白芍10 g、川芎6 g、苍术15 g、泽
泻12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g。

二诊，服七剂后，喘减，四肢乏力好转，仍有
少量白痰，口苦苔白根腻，脉沉细，与上方加补骨脂10 g。

三诊，服七剂后，又
有些喘，腰酸膝软，口干苦，但可以平卧，喉中痰鸣，苔白脉沉细，上方去补骨脂，加射干10 g。

四诊，服上方7剂，有时喘作，口苦，腰酸，乏力，苔白脉细沉，
仍用二诊原方。

结果：服用上方14剂，病情得到控制且稳定。

按：患者汗出较多，口干微苦，且发则双肋及胸胁胀满，病位当在半表半里，属阳证；四肢无力，苔白，脉沉细为阴证；气喘，咳不甚，咯少量白痰，发无定时，为太阴水饮上泛，故辨为厥阴太阴合病并血虚水泛的柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，虽在治疗过程中处方用药随症稍有变动，但六经辨证准确，且方证药证对应，疗效确切。

4 结语
柴胡桂枝干姜汤是胡希恕先生和冯世纶教授临床非常常用的一个方剂，在临床应用过程中，首先要六经，即当以咽干、口干、苦或者肝区疼痛等症状，辨病位为半表半里即柴胡证，同时往往合并有四肢厥冷、心下微结，或者疲乏无力、肩背痛、腰酸、渴而不呕、小便不利、脉沉细等虚寒证即可辨为半表半里的阴证即厥阴证，方证亦即柴胡桂枝干姜汤方证。

该方往往和当归芍药散合方为多，临床不管何病，只要六经(半表半里的阴证)辨证准确，随症合方及增损药物，多可获得良效。

参考文献
[1] 段治钧.胡希恕越辨越明释伤寒[M].北京:中国中医药出版社,2009:153.
[2] 冯世纶,张长恩.解读张仲景医学—经方六经类方证[M].第2版.北京:人民军医出版社,2011:307.
[3] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社,2010:73.
[4] 冯世纶,张长恩.解读张仲景医学—经方六经类方证[M].第2版.北京:人民军医出版社,2011:44-45.
[5] 冯世纶,张长恩.解读张仲景医学—经方六经类方证[M].第2版.北京:人民军医出版社,2011:309.
[6] 冯世纶,张长恩.经方传真(修订版)—胡希恕经方理论与实践[M].2版.北京:中国中医药出版社,2008:309.
[7] 陈雁黎.胡希恕伤寒论方证辨证[M].北京:中国中医药出版社,2015:35-36.。