厦门市放射工作人员证申请表范本.doc

厦门市放射工作人员证申请表范本
范例放射工作人员证申请表申请单位（盖章）厦门市第*医院地址厦门市湖滨南路**号申请日期2010年09月30日福建省卫生厅填写说明
一、“放射工作岗位”一栏填写放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等；
二、“操作放射源或射线装置种类”一栏填写非医用加速器、医用加速器、医用远距离治疗机、医用后装治疗机、医用诊断x射线机、x探伤机、甲级开放型实验室、乙级开放型实验室、丙级开放型实验室等；
三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证等；
四、申报本表时需提交以下资料1、有资质的职业健康检查机构出具的申请人员体检合格证明原件；2、放射卫生法律法规、防护知识合格证明原件; 3、换发、变更放射工作人员证需提交原放射工作人员证及个人剂量监测合格证明原件；4、每名申请人员的一寸近期免冠相片二张（相片背面注明单位和姓名）。

5、放射工作单位放射工作人员清单（含电子版）；
6、放射工作单位放射工作人员证申请表。

五、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序
装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

六、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

申请人员基本情况一览表姓名性别出生年月从放时间工作科室操作放射源或射线装置种类放射工作岗位申请类型许** 男198210 5年放射科普通X线光机放射医师首次王** 男198502 2年放射科普通X线光机放射医师首次吴** 男197512 153年放射科普通X线光机放射医师首次林** 男198011 7年放射科普通X线光机放射医师首次福建省放射工作人员证申请表姓名许性别田照片民族汉出生年月1982年10月学历本科所学专业临床医学工作岗位医师申请的职业照射类别身份证号码350212************ 工作单位厦门市第*医院单位地址厦门市湖滨南路**号邮政编码361003 联系电话059226678** 个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人2006至2010 厦门市第*医院放射医师王** 最近一次放射防护知识培训及考核情况时间
培训及考核机构培训内容及考核结果证明人201006 厦门市卫生监督所放射防护/合格王** 最近一次职业性健康检查情况时间体检单位体检结论200906 厦市疾病预防控制中心适合从事放射工作其他要说明的问题申请人签字（要本人签字）年月日申请人单位意见负责人年月日（盖章）卫生监督机构审查意见负责人年月日（盖章）卫生行政部门核准意见负责人年月日（盖章）批准证书编号 5。