医院新增医疗服务价格项目申请表
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医院新增医疗服务价格项目申请表
填报单位： 医院 年 月
项目名称
项目类别
项目编码
计价单位
申请理由：
项目内涵：
除外内容：
说明：1.服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001年
版」》的分类（即四大类）填写；
2.项目编码应填写至四级分类编码，即前6位编码；
3.申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三
位副主任以上医（技）师签字。
专家意见：
专家名单：
姓 名
单位名称
职 称
联系电话
专家签名
主管院长意见
（签字）：
年 月 日
市级卫生部门意见
（公章）：
年 月 日
市级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
省级卫生部门意见
（公章）：
年 月 日
省级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
定价文件号：
年Байду номын сангаас月 日
物价部门负责人： 填报人：
填报单位： 医院 年 月
项目名称
项目类别
项目编码
计价单位
申请理由：
项目内涵：
除外内容：
说明：1.服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001年
版」》的分类（即四大类）填写；
2.项目编码应填写至四级分类编码，即前6位编码；
3.申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三
位副主任以上医（技）师签字。
专家意见：
专家名单：
姓 名
单位名称
职 称
联系电话
专家签名
主管院长意见
（签字）：
年 月 日
市级卫生部门意见
（公章）：
年 月 日
市级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
省级卫生部门意见
（公章）：
年 月 日
省级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
定价文件号：
年Байду номын сангаас月 日
物价部门负责人： 填报人：