总心血管检查-首医

4、听诊--心脏杂音
杂音强度：一贯型、递减型、递增型、递增递减型、 连续型 级别：6级
1级
杂音很弱，在安静环境下仔细听诊才能听到
03
叩诊顺序
叩诊
心浊音界
02
心浊音界各部的组成
01
正常心浊音界
叩诊
心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧
心脏本身因素
1
2
心浊音界改变
左、右心室增大
左心室增大
右心室增大
表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病
心脏增大
4
腹部疾病
5
体位
6
呼吸
7
心尖搏动移位
心脏--视 诊
01
心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸
心尖搏动强度变化
02
负性心尖搏动
粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）
心脏--视 诊
剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤
心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动：
左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感
心音亢进或奔马律、开瓣音等
震颤（thrill）
心包摩擦感
触诊内容
是器质性心血管病的特征性体征之一
机制：与杂音相同
一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比
01
02
03
震 颤
心前区震颤的临床意义
舒张早期奔马律(病理性S3):音调低，S2 后，分左右室奔马律
舒张晚期奔马律 (病理性S4):音调低，S1前，呼气末最响（右房者
4、听诊 --额外心音
（2）开瓣音（opening snap):高调而清脆的额外音，是二尖瓣分离术、扩张术的参考
4、听诊
S1分裂
22%
心音性质改变：钟摆音、
40%
S2分裂 、固定性分裂
38%
心音改变
4、听诊
听诊
--额外心音
收缩期额外心音 ：
早期-S1后0.05~0.07s
肺动脉喷射音
主动脉喷射音
中晚期碦喇音 - S1后0.08s 或以后
4、听诊 -额外心音 2 舒张期额外心音 :
奔马律（gallop rhythm)
相对浊音区反映了心脏的实际大小
叩诊目的：确定心界的大小及形状
3.叩 诊
叩 诊
叩诊方法 患者坐位： 板指与肋间垂直 患者平卧位： 板指与肋间平行 顺序： 从清—浊 注意：
由左由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间
02
右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间
左（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
心脏各部在胸壁的投影
叩诊 附图5
二尖瓣狭窄－梨形心 见：双心影，第三弓
4 心脏听诊
重要性 原则 环境 医生 患者 听诊器
心音听诊区
听诊顺序
听诊
正常心音
2015
心率
2019
额外心音
2016
心律
2020
杂音
2017
心音
2021
表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽
升主动脉瘤或主动脉扩张
心脏本身因素2
心脏边界与肺脏重叠关系示意图
叩诊 －附图1
心脏的绝对浊音界和相对浊音界
叩诊 附图2
叩诊 － 附 图 3
叩诊心脏浊音界时板指的位置
正常成人心脏相对浊音界
叩诊 －附图4
右（cm）
肋间
（3）心包叩击音（pericardial knock):S2后0.1s，音调高，变化大
医源性：人工起搏音，人工瓣膜音
杂音产生机制：
血流加速：
血液粘稠度减低：
瓣膜口狭窄或关闭不全：
异常通道：
心腔内漂浮物：
4、听诊--心脏杂音
4、听诊--心脏杂音
杂音听诊要点 部位： 时期：SM、DM、连续性 性质： 传导： 体位： 强度：受狭窄程度、压力阶差、血流速度、心肌收缩 力影响，分为5种形态。
时 相
部 位
常 见 疾 病
收缩期
胸骨右缘第二肋间
AS
胸骨左缘第二肋间
PS
胸骨左缘第3-4肋间
VSD
心尖区
重度MR
舒张期
心尖区
MS
连续性
胸骨左缘第二肋间
PDA
部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主
01
触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚
03
时相：收缩期、舒张期—双相
02
心包摩擦感
叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区
视诊内容： 心前区隆起 心尖搏动 心前区异常搏动
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于：
肺动脉瓣狭窄
心包积液
风湿性二尖瓣狭窄
法洛四联症
心前区隆起
心脏--视 诊
1
2
胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
心前区隆起
扁平胸
心前区扁平，见于：
胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大
心前区异常搏动：
心脏--视 诊
胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压
A
C
B
胸骨右缘第2肋间
主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
心底部搏动
心前区异常搏动
触诊应与视诊相互应证
触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤 示指、中指的指腹—心尖搏动
2.触 诊
心脏触诊
心前区隆起与凹陷－2
心脏--视 诊
心尖搏动：(apical impulse) 概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动 位于第五肋间，左锁骨中线内 搏动范围为
横膈位置影响
1
纵隔位置影响:一侧胸膜增厚、肺不张—心尖搏动移向患侧
2
一侧胸腔积液、气胸 —心尖搏动移向健侧
3
心脏检查 examination of heart
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心脏物理检查的基本条件
安静的环境,充分袒露 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器
视 诊(Inspection)
触 诊(Palpation)
听 诊(Auscultion)
叩 诊(Percussion)
内 容
心脏--视 诊
检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察
环境
心脏位置
方法
心脏视诊
心脏的外形
1尖 (心尖) 1底 (心底) 2面 (胸肋面、膈面) 3缘[左(钝)、右、下(锐)缘] 4条沟(冠状沟、前、后室间沟、后房间沟)
心脏位置
心脏位置
心脏--视 诊
心脏摩擦音
听诊内容
4、听诊
心率：正常，异常（1分钟） 窦性心动过缓、窦性心动过速
01
02
心律：正常，异常（1分钟）
4、听诊
01
听诊
02
第一心音与第二心音产生机理
03
第一心音与第二心音比较
04
S1与S2意义 S3、S4的产生
心音的改变
a S1增强
心音的改变
S1增强 S1减弱 S2增强 S2减弱
表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病
表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病
心脏本身因素1
01
02
03
表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽
心包积液
表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄
左心房及肺动脉段增大
4、听诊--心脏杂音
二视
三触
四叩
五听
心脏检查小结
持续时间
短
较长，常为全收缩期
强度
一般在2/6级或以下
3/6级以上，可有震颤
传导
较局限
较广泛而远
心脏形态
正常
有心房或心室增大
颈静脉
22%
毛细血管杂音：
40%
腹-颈静脉回流征：
38%
视诊：
血管检查
粗糙、与心脏活动一致、收缩舒张均有但收缩最明显，
01
胸骨左缘最响，坐位前倾或听诊器加压明显。
02
心包摩擦音：
2级
较易听到的弱杂音
3级
杂音不太响，呈中度强度
4级
杂音很响，通常伴有震颤
5级
杂音很响亮，听诊器边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤
6级
杂音很响亮，听诊器距胸壁一定距离即可听到，有强震颤
4、听诊--心脏杂音
鉴别点
功能性
器质性
年龄
儿童、青少年多见
见于任何年龄
部位
肺动脉瓣区
任何瓣膜区
性质
柔和吹风样
粗糙，吹风样或喷射样