内翻倒睫手术知情书

姓名：科室：眼耳鼻喉科床号：住院病历号：
手术知情同意书
术前诊断：右眼睑内翻倒睫
拟行手术：右眼内翻倒睫矫正术
患者右眼内翻倒睫，引起右眼角膜溃疡，需要在局部麻醉下进行右眼内翻倒睫矫正术。

本医师针对患者病情，告知目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者，患者近亲属、代理人交代并说明，一旦发生上述情况，可能加重原有病情，出现新的病变、损害、甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果，是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

医师签名：
2xx年xx月xx日
手术潜在风险和对策：
以下是双眼睑内翻倒睫手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1. 手术存在一定危险性，如麻醉意外，隐匿性心脑血管疾病引起的其它意外。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放
弃手术。

2)术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、
脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；
3)术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；
4)术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；
5)术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑
板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。

6)术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；
7)术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；
8)术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；
9)术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；
10)术后不提高视力，术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；
姓名：科室：眼耳鼻喉科床号：住院病历号：双眼视觉恢复仍然不满意；
11)术后需要按医生要求定期复查；
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．一旦发生上述并发症，我们将尽力采取有效措施治疗，费用由病人自行负担。

患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。