紧跟时代步伐,全面提高神经创伤救治水平

紧跟时代步伐，全面提高神经创伤救治水平
张赛△，陈旭义
作者简介：张赛（1956.7），技术少将、主任医师、教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，武警后勤学院附属医院副院长，中国武警脑科医院院长，武警部队脑创伤与神经疾病研究所所长，天津市神经创伤修复重点实验室主任，神经外科学创新团队带头人，全军杰出专业技术人才、武警部队专业技术第一层次人才，中国研究型医院学会神经外科学分会主任委员，《中华神经外科杂志》《天津医药》等十余种杂志编委。

国家科技重点研发计划首席科学家，主持中-瑞国际合作、国家自然科学基金、天津市和武警部队重点课题30余项，荣获国家科技进步二等奖1项，天津市科技进步一等奖1项，武警部队科技进步一等奖2项，其他科技进步二、三等奖28项。

先后荣获中国“赛克勒”医师奖、中国医师奖、王忠诚中国神经外科医师学术成就奖。

主编《现代神经创伤及神经外科危重症》等专著8部，参编《神经外科学》等10余部。

摘要：随着脑成像、生物传感、人机交互、云计算以及大数据等新技术的不断涌现，神经创伤救治已进入一个全新的时代。

但是，必须清晰地认识到，中枢神经创伤仍是医学界的世界性难题。

在现有医学知识的基础上，神经创伤的规范化救治、专业化的神经重症团队管理、新技术下多模态监测和数据分析、积极参与国际及国内多中心临床研究等是当下提升中枢神经创伤救治水平的重点。

医学工作者应敢于探索和创新，紧跟时代步伐，真正实现神经创伤救治的全方位整体提高。

关键词：颅脑损伤；循证医学；神经重症；大数据；临床研究中图分类号：R651.15
文献标志码：C
DOI ：10.11958/20170675
Keep up with the pace of the times,comprehensively improve the level of
treatment for nerve trauma
ZHANG Sai △，CHEN Xu-yi
Department of Brain,the Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People ’s Armed Police Forces,
Key Laboratory of Nerve Trauma Repair,Tianjin 300162,China
△
Corresponding Author E-mail:zhangsai718@
Abstract:With the emergence of new technologies such as brain imaging,bio-sensing,human-computer interaction,
cloud computing and large data,the treatment of traumatic brain injury has entered a new era.However,it must be clearly recognized that the central nervous system (CNS)trauma remains a worldwide medical problem.Based on the existing medical knowledge,it is important for promoting CNS trauma treatment levels including nerve trauma standardized
treatment,professional management team,multi modal monitoring and data analysis,actively participating in domestic and international multi-center clinical research.Medical workers should dare to explore and innovate,keep up with the pace of
the times,and truly achieve the overall improvement of nerve trauma.
Key words:craniocerebral trauma;evidence-based medicine;neurological critically ill;big data;clinical research
基金项目：国家科技重点研发计划（2016YFC1101500）；国家自然科学基金资助项目（11102235，11672332）；天津市科技支撑计划重点项目（14ZCZDGX00005，17YFZCSY00620）；天津市自然科学基金重点项目（12JCZDJC24100）
作者单位：天津，武警后勤学院附属医院脑科医院，武警部队脑创伤与神经疾病研究所，天津市神经创伤修复重点实验室（邮编300162）
△
通讯作者E-mail:
zhangsai718@
人类一直在探索创伤治愈的方法。

神经创伤作为创伤的重要领域，一直是医学工作者和科学家所追求攻克的目标。

恩格斯在《自然辩证法》中指出：“当经济基础改变了的
时候，全部庞大的上层建筑也或快或慢地发生变革”［1］。

实际
上，在16世纪中叶以前，受限于经济和社会基础，神经创伤的救治经历了漫长的“经验积累和逻辑推理”时期；直至大工
专题研究·神经创伤
述评
业时代，以实验为基础的科学体系的逐渐建立，随着显微镜、X线、CT断层扫描等技术的使用，神经创伤领域的救治才得到了较大的提高［2-3］。

尤其是近十余年来，随着信息技术的迅猛发展，神经创伤的救治正发生革命性的变化。

面对机遇，作为神经创伤工作者，笔者就如何把握现代技术条件下全面提升神经创伤的救治水平提几点看法。

1努力认识循证医学规律，认真推行神经创伤治疗规范循证医学（evidence-based medicine,EBM）意为“遵循证据的医学”，其核心思想是既重视个人临床经验，又强调采用现有的、最好的研究依据。

Cochrane教授［4］首次提出，各临床专业应对现有的各中心临床试验结果进行整理分析并不断跟踪评价，从而为临床治疗实践提供可靠依据。

近年来，在中外临床医师及科研人员的不懈努力下，在颅脑创伤、脊髓损伤、外周神经损伤和营养支持等领域，相继出版了一系列具备可靠循证医学证据的相关指南和专家共识，包括美国《重型颅脑创伤救治指南（第4版）》［5］、《急性颈椎及颈脊髓损伤救治指南》［6］和日本《重型颅脑创伤救治指南（第3版）》［7］，中华医学会和中国医师协会神经外科学分会也组织专家编制了《临床路径》、《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识》［8］、《中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南》［9］和《中国颅脑创伤外科手术指南》［10］等一系列指南和共识。

这些指南和共识基于国际先进的理念，结合我国神经创伤的相关特点，可操作性强。

临床医生应该在遵循这些指南和共识的基础上，大力推广神经创伤的临床规范化救治。

与此同时，临床医生要重视临床经验为依托的循证医学，即循证医学中“精准医疗”的理念。

精准医学是将个体疾病的遗传学信息、环境以及生活方式用于指导治疗临床疾病的一门医学。

临床问题较为复杂，指南或共识如果与生物信息学等相关技术相结合，正是遵循科学依据指导临床实践的循证医学的较好体现，这也有助于临床医生更好地学习和完善现有的治疗理念。

2加强和完善专业化神经重症团队管理
神经重症患者病情复杂、变化迅速，治疗风险高，往往需要以神经外科为主的多学科协作的模式进行综合处理。

专业化神经重症管理团队及管理制度的建立和完善是神经创伤救治的一个非常重要的环节。

近年来，针对神经重症团队建设和管理方面可供借鉴的主要还是由中华医学会神经外科学分会编写的《神经外科重症管理专家共识（2013版）》［11］。

该共识从重症医生和护士团队建设方面给出了指导性建议，可作为参考。

笔者认为，神经重症团队的建设涉及多方面，其首要核心是无缝式链接管理模式。

神经重症的管理需要贯穿“院前急救→急诊中心→手术室或神经专科重症监护室直至神经科普通病房”一站式治疗流程，特别是在现有医疗环境条件下，需要统一协调甚至管理各科室，包括各行政管理和辅助科室等。

其目的是简化管理流程，直接切入治疗核心，统筹设计，使得治疗获益最大化。

其次，建立专科综合培训体系。

神经重症医生和护士的培养需要建立系统的培训制度。

在医学生规范化培训的基础上，特别是针对神经内科、急诊医学、神经外科、重症医学等进行重点、有序的培养和人才储备，实施目标式管理模式，筛选培养优秀的重症医生和护士团队，并逐步实现资质认证。

最后，建立区域性神经重症培训基地。

对部分地、市级医院或大部分区县医院，神经重症的团队建设仍存在很大困难。

建立培训基地不仅在技术层面给予指导和帮扶，同时将一些更新的神经重症管理理念辐射至基层，逐步提升基层医院的管理模式和技术水平。

3推行新技术下多模态监测，寻找大数据下的EBM证据近年来，神经创伤的多模态监测已获得较大的提高，特别是颅内压（intracranial pressure，ICP）监测技术，在省或市级医院获得了较大的推广。

神经创伤患者病情复杂，变化迅速，临床医生可通过实时多模态监测在临床治疗上获得先机。

目前，多模态监测技术分为几个层面：（1）整体层面监测，重点包括生命体征、实验室指标、呼吸循环等系统和营养状况监测等。

（2）神经功能监测，包括神经影像学、ICP、脑组织氧分压、脑血流、神经电生理、微透析技术、垂体功能等特异性指标等。

（3）生物信息学等新技术监测和应用，包括全基因组表达谱、CRISPR技术、光遗传技术和基因工程等，可显著提高监测数据的时效性和准确率［12-15］，在神经创伤领域显示了极大的应用前景。

这些最新技术将逐渐在临床发挥传统技术前所未有的优势。

但需要重视的是，目前大部分医院虽然已开始实施了部分多参数监测，但总体来看仍是非常孤立或分散地分析不同层面的相关数据。

可喜的是，我国第一个神经创伤专业数据库已于2011年建立，各区域性的专业数据库也在逐渐完善，这为疾病的分析和资源共享提供了基础［16-17］。

另外，通过对神经创伤患者在基因组学方面的精准医疗、虚拟药物研发、疾病谱研究和人群队列研究等进行深度的数据管理、挖掘和分析，能够对诊治过程起到预测、预警和指导等作用。

4深刻认识临床研究的重要性，积极参与国际、国内多中心规范化临床医学研究
临床工作者应该认识到，互联网+时代下建立前瞻性的国际或国内多中心随机对照试验（RCT）研究为基础的大数据分析，是未来医学发展的趋势。

我国也积极参与和开展了国际、国内多项多中心前瞻性RCT研究，包括武警后勤学院附属医院张赛教授牵头的“脑损伤的临床研究”，上海交通大学医学院附属仁济医院江基尧教授牵头的“重型颅脑创伤长时程亚低温治疗”和欧盟组织的全球颅脑创伤多中心研究论证会和研究启动会“CENTER-TBI”，中国科学院遗传与发育生物学研究所中科院遗传所戴建武研究员负责的“脊髓损伤的临床研究”等临床研究项目，逐渐形成了对神经创伤各层面的临床探索。

国家科技部、国家自然科学基金委和中国科学院等部门在“十一五”和“十二五”期间就开始部署神经创伤临床研究课题。

自2014年国家科技计划管理改革以来，国家科技重点研发计划重点部署了“脊髓损伤及脑损伤再生修复生物材料产品的研发”和“可注射胶原支架复合间充质干细胞治疗脑损伤的临床研究”等一批临床方面的研究。

可以预见，在未来的几年，神经创伤领域中药物、干细胞和生物
材料方面的临床研究有可能出现突破性进展。

近年来，祖国医学在神经创伤治疗方面也展现了可喜的成果。

由郭义教授团队研究的成果显示，井穴刺络放血和电针疗法可明显改善中枢神经损伤后临床患者意识功能恢复和神经功能预后［18-19］。

笔者自2005年开始跟踪并编写了《神经创伤学新进展》等一系列书籍，《神经创伤新进展
2016》［20］也已经出版，供大家学习。

但是，目前部分多中心前瞻性RCT研究并不能完全解释临床现象，这些问题需要辨证地对待，客观分析实验设计和影响因素。

包括在临床设计时结合目前国际上捆绑治疗方案或鸡尾酒治疗方案，真正达到计划→执行→验证→修正（plan-do-study-change，PDSA）循环螺旋式提高的治疗模式，这样才能得出更令人信服的临床数据，获得国际及国内同行的认可。

目前，神经创伤的救治仍是世界性难题，救治水平和理念直接导致患者结局次优化。

实际上，战创伤可预防的死亡数是平时创伤的20~30倍［21］。

对此，美国国家科学、工程与医学研究院提出了一个学习型国家创伤救治体系，将可预防的死亡目标降为零。

中国也在逐步探索建立符合我国国情特点的国家创伤救治体系，并以此从卫生管理层面减少死亡率。

另外，神经外科工作者在治疗的不同时期要动态地调整治疗策略，要与基础和工程方面的研究人员相结合，要敢于探索和尝试最新的脑-机结合、干细胞和生物材料等技术，真正实现神经创伤救治的全方位整体提高。

参考文献
［1］恩格斯.自然辩证法［M］.北京：人民出版社，1971.Engels.
Dialectics of nature［M］.Beijing：People’s Publishing House，1971.［2］Bull JW，Zilkha KJ.Rationalizing requests for x-ray films in neurology［J］.Br Med J，1968，4（5630）：569-570.
［3］Ward P.Head injury and the CT scanner［J］.Med Sci Law，1978，18（4）：263-270.
［4］Cochrane AL.Effectiveness&Efficiency:Random Reflections on HealthServices［M］.London，NuffieldProvincialHospitalsTrust，1972.［5］Carney N，Totten AM，O’Reilly C，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury，fourth edition［J］.
Neurosurgery，2017，80（1）：6-15.doi：10.1227/NEU.
0000000000001432.
［6］Walters BC，Hadley MN，Hurlbert RJ，et al.Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries:2013
update［J］.Neurosurgery，2013，60（Suppl1）：82-91.doi：
10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f.
［7］日本脳神経外科学会.重症頭部外傷治療・管理のガイドライン（第3版）［M］.東京：医学書院出版社，2013.Japanese Society
of Neurosurgery.Guidelines for treatment and management of
severe head injury（Third Edition）［M］.Tokyo：Medical School
Publisher，2013.
［8］中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组.
中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）［J］.
中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1646.The Chinese
Neurosurgical Society，Chinese Neurosurgery Intensive
Management Group.Expert consensus of digestive and nutritional
management of critically ill patients in Department of Neurosurgery
2016［J］.Natl Med J China，2016，96（21）：1643-1646.
［9］中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南［J］.中华神经外科杂志，2008，24（10）：723-724．Neurological Surgeon Society of Chinese Medical
Doctor Association，Chinese Expert Committee of Nerve Trauma.
Chinese craniocerebral trauma brain protection medicine guidelines
for the treatment［J］.Chin J Neurosurg，2008，24（10）：723-724.［10］中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南［J］.中华神经外科杂志，2009，25（2）：100-101.Neurological Surgeon Society of Chinese Medical Doctor
Association，Chinese Expert Committee of Nerve Trauma.Guidelines
for surgery of traumatic brain injury in China［J］.Chin J Neurosurg，2009，25（2）：100-101.doi：10.3760/cma.j.issn.10012346.2009.2.003.［11］魏俊吉，康德智，赵元立，等.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识（2013版）［J］.中华医学杂志，2013，93（23）：1765-1779.Wei JJ，Kang DZ，Zhao YL，et al.Expert
consensus of severe management in department of neurosurgery ［2013edition］［J］.Nat Med J China，2013，93（23）：1765-
1779.doi：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2013.23.003.
［12］Duan H，Ge W，Zhang A，et al.Transcriptome analyses reveal molecular mechanisms underlying functional recovery after spinal
cord injury［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2015，112（43）：13360-
13365.doi：10.1073/pnas.1510176112.
［13］Yao X，Verkman AS.Marked central nervous system pathology in CD59knockout rats following passive transfer of Neuromyelitis
optica immunoglobulin G［J］.Acta Neuropathol Commun，2017，5（1）：15.doi：10.1186/s40478-017-0417-9.
［14］Kokaia M，Sørensen AT.The treatment of neurological diseases under a new light:the importance of optogenetics［J］.Drugs Today （Barc），2011，47（1）：53-62.doi：10.1358/dot.2011.47.1.1543306.［15］Lu J，Bradley RA，Zhang SC.Turning reactive glia into functional neurons in the brain［J］.Cell Stem Cell，2014，14（2）：133-134.
doi：10.1016/j.stem.2014.01.010.
［16］马定军，刘佰运，郝淑煜，等.颅脑创伤数据库平台的建立与初步应用［J］.中华神经外科杂志，2014，30（2）：159-161.Ma DJ，Liu BY，Hao SY，et al.Establishment of database platform in
traumatic brain injury field and its preliminary application［J］.
Chin J Neurosurg，2014，30（2）：159-161.doi：10.3760.cma.j.
issn.1001-2346.2014.02.017.
［17］李劲，江基尧.中国颅脑创伤资料库的建立与分析［D］.上海：上海交通大学，2012.Li J，Jiang JY.Establishment and analysis of
Chinese head trauma data bank［D］.Shanghai：Shanghai Jiao Tong
University，2012.
［18］张静莎，郭义，耿连岐.手十二井穴刺络放血、薏苡仁鼻饲联合亚低温对重型颅脑创伤影响的临床疗效评价的初步研究［J］.世界
中医药，2016，11（3）：510-514，518.Zhang JS，Guo Y，Geng LQ.
Clinical evaluation of treating severe traumatic brain injury by pricking
blood on12hand well acupoints and nasal feeding coix seed with mild
hypothermia［J］.World Chinese Medicine，2016，11（3）：510-514，518.［19］徐菲鹏，陈泽林，郭义.电针治疗仪参数报道情况及电针治疗仪输出频率实测与分析［J］.上海针灸杂志，2016，35（9）：1139-
1142.Xu FP，Chen ZL，Guo Y.Reports on electroacupuncture
device parameters and analysis of its measured output frequencies ［J］.Shanghai J Acu-mox，2016，35（9）：1139-1142.doi：
颅脑外伤的精准化治疗
彭汤明，陈礼刚△
摘要：经过几代人的努力，现代医学已经从经验医学、循证医学过度到精准医学时代，精准医学也已成为全球临床工作者的共同追求目标。

然而，颅脑外伤涉及范围广、损伤类型多样、损伤程度复杂，现阶段的治疗模式与颅脑外伤的精准化治疗仍然存在巨大差距。

因此，必须尊重颅脑外伤发展的客观事实，不断完善颅脑外伤的监测与治疗手段，不断完善全球化、多中心、大数据、前瞻性的临床研究，真正做到“精确、准时、共享、个体化”的精准化治疗方案。

关键词：颅脑损伤；颅内压；去骨瓣减压；亚低温；精准医疗
中图分类号：R651.15文献标志码：C DOI：10.11958/20170651
Precise medicine of traumatic brain injury
PENG Tang-ming,CHEN Li-gang△
Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou646000,China
△Corresponding Author E-mail:chengligang.cool@
Abstract:With the efforts of several generations,modern medicine has been from experience medicine and evidence-based medicine to the precise medicine.The precision medicine has also become a common goal for global clinical workers.However,traumatic brain injury involves a wide range and various types of injuries.The extent of the brain damage caused by trauma is complex.There is still a big gap between current medicine and precise medicine in the treatment of traumatic brain injury.Therefore,to achieve"accurate,punctual,sharing and individualized"precision medicine of traumatic brain injury,we must follow the objective routines of traumatic brain injury,and constantly improve the monitoring and treatment means of traumatic brain injury,and constantly improve the clinical research with globalization,multi-center,large data and prospection.
Key words:craniocerebral trauma;intracranial pressure;decompressive craniectomy;hypothermia;precise medicine
2011年，美国医学界首次提出了“精准医学”概念。

2015年，美国前总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划（Precision Medicine Initiative）”。

“精准医学计划”期望通过精确寻找到疾病的原因和治疗靶点，并对疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现针对特定疾病和特定患者的个体化精准治疗目的，提高疾病诊治与预后。

因此，“精准医学计划”是临床医学未来的发展方向。

2016年，《自然》杂志及《新英格兰医学杂志》相继发表了“精准医学计划”在肿瘤基因测序、分子靶向治疗中的作用［1-2］。

随后，詹启敏院士也提出了“精准医学”的长期目标是为实现疾病的个性化治疗提供有价值信息。

相较于肿瘤的精准治疗，颅脑外伤的“精准医学”尚处于起步阶段，现阶
段的多中心、大数据临床研究尚不能满足各型颅脑外伤的“精确、准时、共享、个体化”的精准化治疗方案，即不能根据患者的个体化原则达成统一的治疗共识。

1颅脑外伤“精准化治疗”尚无突破性进展的原因
目前，涉及颅脑外伤的多中心、前瞻性、大数据临床研究仍然较少，且研究质量的可信度仍需要进一步重复研究以待提高［3］，如《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》（以下简称《指南》）中也仅纳入了5项1级研究［4］，而Cooper等［5］关于去骨瓣减压的研究结果（1级研究）在《指南》公布不久后即被
Hutchinson等［6］学者的研究结果推翻。

因此，颅脑外伤“精准医学计划”目前尚无突破性进展，其原因可能包括：（1）颅脑
作者单位：西南医科大学附属医院神经外科（邮编646000）
作者简介：彭汤明（1985），男，硕士，主治医师，主要从事颅脑外伤及脑肿瘤研究△通讯作者E-mail:chengligang.cool@
10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1139.
［20］张赛，涂悦.神经创伤学新进展2016［M］.北京：人民卫生出版社，2016.Zhang S，Tu Y.New progress of neural trauma2016［M］.
Beijing：People’s Medical Publishing House，2016.
［21］Franschman G，Peerdeman SM，Andriessen TM，et al.Effect of secondary prehospital risk factors on outcome in severe traumatic brain injury in the context of fast access to trauma care［J］.J Trauma，2011，71（4）：826-832.doi：10.1097/TA.0b013e31820cebf0.
（2017-06-09收稿2017-06-26修回）
（本文编辑李鹏）
述评。