心脏起搏及ICD适应征

预激左房促进同步化 多部位最理想
起搏预防AF的方法
AAI/DDD起搏, 保持良好的血流动力学 保持正常AV顺序 降低心房压 各种起搏方式和程序提高心房电稳定性 常规右心房起搏 --频率支持作用 特殊部位心房起搏 --改变房内激动顺序 双心房起搏 --同步左右心房 心房双部位起搏 ---缩短房内传导时间
去除触发因素 预防心动过缓长间隙 超速抑制PACs 去除启动因素 降低不应期离散性 心房再同步
预防程序
常规心房起搏/间隔部
+
预防房颤的Algorithm 假设: 在房颤合并心动过缓尤其SSS 患者， 植入带有预防房颤的Algorithm双心腔 起搏器比普通双心腔起搏器具有更好 的预防房 颤的疗效
束支阻滞
01
分支阻滞
02
束支+分支阻滞
03Βιβλιοθήκη 室内弥漫性阻滞04房室阻滞(2)--束支内阻滞
右束支阻滞
左束支阻滞
交替束支阻滞 束支阻滞 I度AVB 电轴左/右偏
室内三支阻滞
心脏输出量 = 心率 x 每搏搏出量
第一章
晕厥或晕厥前症状 头晕 充血性心力衰竭 精神混乱 心悸气短 活动受限
心动过缓程度
855 ms
880 ms
770 ms
770 ms
770 ms
770 ms
770 ms
720 ms
720 ms
720 ms
770 ms
770 ms
770 ms
795 ms
720 ms
I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏>3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)
07
有限性-绝对
08
介入性治疗
外科治疗
经 导 管 消 融
植入 装置
心动过速
I C D
心脏起搏器
心动过缓
心律失常非药物治疗
传统适应证 — 过缓性心律失常
病态窦房结 综合征
房室阻滞
(一)、窦房结功能不全
窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 慢快综合症 变时性功能不全
对运动的频率反应性
心排量
CO = HR x SV
I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率< 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 < 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状
级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据
级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据
级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源
支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：
起搏器适应证分类
窦房结功能障碍(98-02)
颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-- 适应证(98-02)
IIb 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓
对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C) 对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状 反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C) 场景性晕厥(C)
II类适应证
III级适应证
肥厚梗阻型心肌病-- 适应证(98-02)
I类适应证 合并窦房结功能不全及AVB(C) II类适应证 IIb 药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻 (C A) III类适应证 无症状或药物有效 有症状但无流出道梗阻证据
起搏人群
群人颤房
起搏治疗 房颤机制
传统的右心房起搏(+超速抑制起搏) 慢快综合征 迷走性房颤
08
III
房室阻滞(1)--房室结阻滞
病变部位在房室结 常表现为I度和II度工型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的 易受自主神经影响 阿托品可改善
希氏束内阻滞
平时无症状、间歇性房室阻滞--完全性
正常心电图或轻度P-R延长
逸搏心律心室为窄QRS波
希氏束电图(HBE)作最终诊断
代表心肌有病变
需起搏治疗
房室阻滞(2)--希氏束内阻滞
Consistent Atrial PacingTM and Atrial Pacing PreferenceTM
Dynamic Atrial OverdriveTM
DDD+TM
Pace ConditioningTM
Sinus Rhythm OverdriveTM
Atrial Pacing PreferenceTM
起速抑制
预防用Algorithm
房颤
起搏频率
MSR Limit
P
P
P
P
P
P
P
P
cycle window up to 16
P
No Rate Increase
P
P
P
Rate Increase
LRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25
窦房结功能不全 -变时性功能不全
01
最大
02
静止
03
心率
04
时间
05
开始活动
06
停止活动
07
快
08
不稳
09
慢
每搏心输出量 (SV)
心 率(HR)
心排血量(CO) = SV X HR
X 1.5
X 3.0
X
正常血流动力学
(二)、房室阻滞
01
部位
02
房室结
03
希氏束
04
双侧束支
05
程度
06
I
07
II
Diagnosis
Monitor
DDDRP
HR
HR
起搏器全方位功能
CHF
AF
HOCM
LQTS
Syncope
心脏抑制型
混合型
血管抑制型
按压颈动脉窦
起搏器适应证
窦性停搏>3秒
收缩压下降>50mmHg
颈动脉窦过敏综合征
颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-- 适应证(98-02)
VVI
第一章
A
A
DDD
A
第二章
仪器进展 + 植入技术进展 + 大规模多中心临床研究
今日适应证
二、心脏起搏适应证进展
起搏器适应证分类(91年)
I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧 IIa 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 --有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病 人无利、无效甚至有害。
---------DAO Pacing at 78 ppm --------
----DRR---
----DAO---
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
770 ms
P
P
P
P
P
805 ms
830 ms
诊断明确 有相关症状
III类适应证 无症状窦房结功能不全, 包括长期用药引起的心动过缓(HR<40bpm) 窦房结功能不全, 但症状与心动过缓无关 非必需用药引起的窦房结功能不全
诊断不肯定、无相关症状
窦房结功能障碍(98-02)
房室阻滞 -- 适应证(98-02)
I 类适应症 IIIº 房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有： 有症状的心动过缓（包括心衰症状并与心动过缓有关, C） 因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓 有证明的心搏停止 > 3 秒, 清醒时逸搏频率 < 40 bpm ，无症状的病人 房室交界处射频消融阻断后 手术后房室传导阻滞不能恢复 神经肌源性疾病，无论是否有症状(B) IIº 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓
房室结
心脏传导系统
HPS系统
心脏有规律收缩的前提
窦房结
心律失常的治疗
针对病因去除病因 针对机制消除机制 针对后果改善后果 以一种较好状态代替前一种有危害状态
心律失常的药物治疗
01
绝大多数心律失常的首选治疗
02
大多数能缓解症状
03
患者易于接受
04
其它治疗的辅佐
05
疗效、生存率影响不肯定
06
有效性-相对
房室阻滞 -- 适应证(98-02)
II 类适应症 IIa类： 无症状的III ºAVB，心室频率> 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B, C) 无症状的 IIº II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类, B) 无症状的 IIº I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) Iº 或II º AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B)
伴随的心动过速
心功能状态
心脏输出量 = 心率 x 每搏排出量
脉冲发生器 电源或电池 电极和导线 阴极（负电极） 阳极（正电极） 人体组织
脉冲发生器
电极
阳极
阴极
起搏系统 各部分与人体 组织结合形成一个完整的电路
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II 类适应症
IIb 类： 显著的Iº 房室传导阻滞 PR > 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C) 神经肌源性疾病伴I º甚至任何程度的AVB, 无论症状如何(B)
房室阻滞 -- 适应证(98-02)
无症状的 Iº AVB (B)
房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B)
双束支和三束支阻滞（慢性）-- 适应证(2002)
II 类适应证 IIb类： (新加) 神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C)
III类适应证 分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B) 分支阻滞伴有 Iº 房室传导阻滞但无症状(B)
功能完美
心率支持
Brady
Tachy
在希氏束以上的无症状的 IIº I 型AVB(C)
III类适应症
房室阻滞 -- 适应证(98-02)
双束支和三束支阻滞（慢性）-- 适应证(98-02)
I 类适应证 间歇 IIIº 房室阻滞(B) IIº II 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C) II 类适应证 IIa类： 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B) HV 间期延长 ( >100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)