右室梗死-PPT精选文档

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右室梗死治疗—扩容
对ARVI导致的低血压或心源性休克,建议快速扩 容以增加右室充盈压。然而据患者的情况不同而有所 差异，其中肺动脉收缩压不同而行区别对待。 Ⅰ型PASP30 10RAP12mmHg Ⅱ型PASP30 13RAP14mmHg（右室累及较大） Ⅲ型PASP30 RAP14mmHg（左室累及较大） Ⅰ 、Ⅱ型可承受快速扩容 Ⅲ型应在血液动力学监测下缓慢补液

心电图
下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导联 V4R~V6RST段抬高≧1mm是诊断右室梗死的 较可靠的指标，敏感性和特异性均在90%。

超声心动图
右心室扩大，阶段性室壁运动异常，室间 隔和房间隔运动异常，室间隔凸向右心室侧 的正常弧度减小或消失，呈平直。
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辅助检查 (2)

放射性同位素
放射性同位素心室造影可发现右室 扩大、右室射血分数降低和右室节段 性运动异常。
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辅助检查 (3)

血流动力学监测。 血流动力学改变是右室梗死诊断的关键。 有否血流动力学异常及异常程度与右室 受损程度有关。 对有临床意义的右室梗死的诊断、估价 相伴随的左心功能状态及指导治疗均至 关重要。
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辅助检查 (4)

血流动力学异常 右房压力（RAP）升高，右房平均压＞１０ mmHg 右室舒张末期压力升高，右室充盈压（RAP代替） 与左室充盈压（PWP代替）比值＞０．６５ 右房压力波形改变；右房压力曲线X波和Y波明显 而呈现“W”或“M”型。 右室舒张期压力图形呈早期低垂，晚期平台状， 即平方根征。 右室心搏指数下降。 若合并左室梗死，ＰＷＰ亦可增加。
右室梗死的治疗
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右室梗死的治疗
右室梗死面积不同。 右室梗死后右心室功能状态不同。 左室梗死面积不同。 左室功能状态不同。 治疗应区别对待兼顾左右心室功能。

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右室梗死的治疗




有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心排， 无左心功能不全，首选扩容；胶体液或生理盐水。 观察扩容中反应 ；血压、周围灌注、心率、肺部情 况，血流动力学变化。 如出现左心衰竭征象，PWP>18mmHg应停止扩容。 输液0.5~1.0L后心输出量没有改善，可给正性肌力药 物，多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量负荷过渡。 单纯右心功能不全为主，左心功能正常，不宜应用 血管扩张剂及利尿剂。
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临床表现 (3)
Leabharlann 右心导管检查有助于诊断，右房压≧10mmHg，或 者≧80%PCWP是相对敏感和特异的征象。 心脏听诊常可闻及右室S3、S4，如有乳头肌功能 不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分裂。 对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可使 血压下降。
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辅助检查
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辅助检查 (1)
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右室梗死治疗—硝酸甘油的应用
硝酸甘油可使充盈压力进一步降低，导致心 脏搏出量减少，故常认为是ARVI的禁忌，但掌 握指征仍可有价值。 1、快速扩容时，可使过高的RAP在短时间 内适当降低。 2、对部分重症患者即多支病变、左室受累， 硝酸甘油 与多巴胺或多巴酚丁胺合用，可缓解 左心衰、纠正休克。 3、一旦输液过多（过度扩容）出现左心衰， 在血液动力学监测下少量应用硝酸甘油，可达 到纠正心衰的目的。
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右心室梗死的发病特点 (2)

右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通心 肌梗死治疗完全不同，因为使用利尿剂和血管扩 张剂会使病情恶化，所以及时判定右室梗死的存 在极为重要。

下壁梗死和血流动力学不稳定患者，应检查右侧 胸前导联VR，查找ST段抬高，并应用超声心动图 筛查右室梗死。
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右心室梗死的死亡率


下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院 死亡率31%。 仅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。
严重右心室梗死合并休克患者死亡率 53%。
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右心室梗死的解剖学基础
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病理生理
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病理生理 (1)

右心室较左心室不易发生梗死。 右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。 收缩期和舒张期都有供血。 肺循环低压力、低阻力，心肌需氧明低于左心室。 广泛的从左到右的侧枝循环。 由于上述因素；大部分右冠状动脉近段闭塞的 患者没有明显血流动力学异常,右室梗死后大部分 患者右室功能易于得到改善。
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病理生理 (2)

血流动力学受影响的右室梗死，大多发生 在下壁心肌梗死的情况下。 大面积右室梗死将导致体循环淤血和因左 心室前负荷不足出现低心排状态，严重者 可表现为心源性休克。

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病理生理 (3)

大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利 影响的因素。 ①右心室心肌坏死, 肺循环↓，右室压力↑。 ②心包腔压力升高，导致心包限制作用。 ③室间隔向左移位。
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临床表现
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临床表现 (1)

小面积右室梗死无特殊表现。 所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死/缺血的证据。 体循环淤血征象： 颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见； Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面积右 室梗死的指标：①吸气→胸腔负压→回心血量↑② 右心室收缩力↓ → 顺应性↓ →静脉回流受阻 → 静脉 压力↑ ③心包限制（部分）
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右心室梗死诊断要点

所有下壁、正后壁心肌梗死患者都应注意有否 右室梗死的可能。 低血压、肺部听诊呼吸音清晰、颈静脉怒张和 Kussmaul征。 心电图右胸导联ST段抬高>1mm。 血流动力学监测；RAP/PCWP>0.65可作为诊 断的可靠指标。 有右室肥厚的患者更易发生右室梗死。



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临床表现 (2)



低血压，低心排状态。 肺部呼吸音清晰，无罗音。 肺部X线检查无淤血，肺水肿征。 右室梗死三联征： 颈静脉怒张，低血压和肺部呼吸音清晰。 但敏感性﹤25%，容量不足可掩盖这些征象， 充分扩容后才表现明显。 急性心肌梗死时只有颈静脉怒张或存在 kussmal征，才对诊断右室梗死敏感和特异。
优秀精品课件文档资 料
右心室梗死的诊断与治疗
南昌大学一附院心内科
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发病特点
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右心室梗死的发病特点 (1)

孤立的右室梗死少见。 左心室梗死合并右室梗死占12%~43%,大部分 为下壁和/或正后壁心肌梗死。 依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现 差别甚大。 小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临 床表现,容易漏诊。 大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴 有低血压和低心排状态。