家庭病床护理病历书写规范
家庭病床病历书写制度
家庭病床病历书写制度根据《中医病历书写基本规范》，结合家庭病床管理实际情况，特制定本制度。
一、家庭病床病历内容包括：病历首页（同住院病历首页）、撤床记录（死亡记录）、建床记录、巡床记录、会诊记录（同住院病历）授权委托书、病情告知书、辅助检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、家庭病床护理评估单、疼痛评估单、家庭病床护理记录单、撤床护理记录单、家庭病床服务协议书、家庭病床建床告知书、家庭病床输液治疗协议书、其他协议书、住院证（同住院病历）。
二、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。
建床时间超过1个月者要有阶段小结。
撤床记录应在撤床24小时内完成病历书写。
三、建床记录内容包括：患者一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、实验室检查及特殊检查、建床诊断、诊疗计划等。
四、巡床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录，包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。
五、各项检查、化验报告单要及时粘贴。
六、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
七、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。
建床患者经治疗病情稳定，责任医师开具家庭病床撤床医嘱，办理撤床手续。
责任医师、护士应书写撤床记录并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。
建床患者及家属要求提前撤床，经患者或家属签字后办理撤床手续，并记录在撤床记录中，撤床后的家庭病床病历按照医院病历归档有关规定由病案室统一保存、管理。
家庭病床病历书写规范
(二)慢性疾病需长期治疗的病人： (1)长期卧床病人：晚期肿瘤、植物状态、偏瘫 患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换 药、定期更换尿管、胃管）； (2)临终关怀：晚期肿瘤、植物状态、老年期痴 呆症等。
四、家庭病床建床类型
（一）治疗型：诊断明确，需要在家庭进行治疗、 护理的患者。 （二）康复型：出院后恢复期仍需继续康复的患 者。 （三）舒缓照顾型：
病例讨论记录
（二）基本格式 1.时间 2.地点 3.参加人 4.主持人 5.发言：详细记录每个人的发言 6.结论 7.记录者和主持人签名。
阶段小结
由经治医护人员每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括建床院日期、小结日期，建床 诊断、建床情况评估、阶段诊疗经过、阶段治疗评 估、护理干预、目前情况、目前诊断、下一步诊疗 计划、医护签名等。
撤床记录
（二）基本格式
五、家庭病床病历医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）建床常规检查 1. 血常规：除入院的常规检查外，以后应按病情需要确 定复查项目、时间及次数，如急性发热者，每l ～3d 1 次； 长期发热者，每周至少 1次；应用对造血系统有影响的药物， 或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。
4.认真书写家庭病床病历和护理病历。
八、家庭病床管理标准
因目前仍在探索发展阶段，具体的操作规范及相 应政策还未达成一定的标准。
二、如何书写家庭病床病历
一、家庭病床病历基本要求
1.《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号）
2.《医疗机构病历管理规定》、 （〔2013〕31号）
3.《关于印发医疗质量安全核心制 度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
病历书写规范护理部分
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
医院家庭病床服务规范细则
在病人家中直接操作 原则
01
02
6 服务项目
检查项目一般有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。
1
治疗项目一般有肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。
2
6 服务项目
项目举例为经常开展的、最基本的医疗服务。一般是无创伤的，只有一根针的伤口。
1
涉及康复、护理的范畴广，内容多，这里是指导；
2
换药有很多内容，要看具体情况，应是能适合在家庭做的。
3
要注意避免出现意外，如导尿的出血，针灸的晕针等。
4
6 服务项目
6 服务项目
有人分析国内家庭病床服务范畴目前还是以医疗为主，包括定期上门观察诊治、送药、肌肉注射、静脉输液、针灸按摩、外科换药、鼻饲、导尿、雾化吸入、治疗性灌肠、化疗、小型理疗、取化验标本、测血糖、心电图检查等。
家庭病床服务是指对需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种社区卫生服务形式。家庭病床服务对象是居住在辖区内提出建床需求，且符合家庭病床收治范围的患者。
又只能靠 医生 全程负责
3 定义
4 收治范围
家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。具体包括：
家庭病床服务规范
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起源于20世纪50年代的天津
1958年6月卫生部在天津召开家庭病床现场会议
1984年上半年全国23省、自治区、直辖市已建家庭病床20余万张。
1984年9月，卫生部在天津召开全国家庭病床工作经验交流会，
家庭病床病历书写范文
家庭病床病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：72岁。
4. 家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、患病历史。
李大爷啊，那可是个有故事的人呢。
他以前身体还算硬朗，可这上了年纪啊，各种毛病就找上来了。
就说这高血压吧，都有十多年的病史了。
以前啊，他老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
去医院一查，血压高得吓人。
医生当时就嘱咐他要吃降压药，还得注意饮食啥的。
这大爷呢，刚开始还听话，药按时吃着。
可这日子一长啊，他就有点不当回事儿了。
觉得自己感觉还不错，就偷偷地少吃药。
结果呢，血压就像调皮的小孩，一下子又蹿上去了。
还有啊，他的腰也不好。
年轻的时候干太多重活了，现在就落下了病根。
这腰啊，时不时就疼得他龇牙咧嘴的，就像有个小恶魔在他腰上又掐又拧似的。
特别是一变天，那疼痛就像准时报到的闹钟，准得很。
三、本次发病情况。
这不，前几天，李大爷又出状况了。
那天早上起来，他就觉得胸口闷闷的，像有块大石头压在上面。
而且啊，喘气都有点费劲，就像刚跑完一场马拉松似的。
他当时就觉得不太对劲，坐在椅子上休息了好一会儿，也不见好转。
家里人一看这情况，可吓坏了。
赶紧把他扶到床上躺着，然后就给我这个家庭医生打电话。
我到他家的时候，看到李大爷脸色有点发白，嘴唇也没什么血色，就像个霜打的茄子。
我就赶紧给他量血压，一量，好家伙，血压又高得离谱了。
再听他的心跳，感觉也有点乱，就像一群调皮的小兔子在里面乱蹦跶。
四、初步诊断。
我这心里啊，大概就有个谱了。
初步诊断呢，这高血压肯定是又犯了，而且啊，可能还引发了心脏方面的问题，像是冠心病的早期症状。
这腰的老毛病也在这个时候跟着捣乱，疼得他整个人都没什么精神。
五、治疗计划。
1. 药物治疗。
对于这高血压啊，我给他调整了降压药的剂量。
开了那种长效的降压药，让他每天早上起来就吃一片。
我还特别叮嘱他，这药可不能再自己乱停或者少吃了，不然这血压就像脱缰的野马，又要失控了。
家庭病床病历书写规范模板2024
家庭病床病历书写规范模板目录家庭病床病历排序 (2)家庭病床撤床记录 (3)家庭病床撤床记录（死亡记录） (3)家庭病床病历 (4)家庭病床查床记录（SOAP记录） (4)家庭病床阶段小结 (6)家庭病床患者授权委托书 (7)家庭病床住院患者风险评估表 (8)简明疼痛评估量表（BPI) (10)家庭病床护理评估表 (12)家庭病床撤床护理记录单 (15)家庭病床服务协议书 (16)家庭病床建床知情同意书 (17)家庭病床输液知情同意书 (18)一、病历首页：同住院病历首页二、撤床记录（死亡记录）三、建床记录四、巡床记录五、授权委托书六、家庭病床住院患者风险评估表七、辅助检查报告单八、长期医嘱九、临时医嘱十、疼痛评估单十一、家庭病床护理评估表十二、家庭病床护理记录单十三、撤床护理记录单十四、家庭病床服务协议书十五、家庭病床建床告知书十六、家庭病床输液治疗知情同意书十七、其他协议书十八、住院证（同住院病历）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：治疗经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床撤床记录（死亡记录）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：抢救经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床病历记录时间：年月日：家庭病床住院号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名：年月日家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他护理干预：相关疾病的健康教育次时间/次：20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：目前诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：责任医师签字：责任护士签字：年月日家庭病床患者授权委托书经慎重考虑，我在此授权作为我在※※医院家庭病床住院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在治疗过程中的一切事务，并在需要患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。
居家医疗护理病历书写基本规范
5. 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申 请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请 会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请 会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
6. 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内 容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱 、医师签名等。
。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包 括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
• 1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急 前驱症状、可能的原因或诱因。
8. 转诊通知单是指患者病情发展比较迅速，突然病 情危重时，由家庭医生向家属告知病情，建议尽快转 入上级医院进行治疗，并由患方签名的医疗文书。内 容包括患者姓名、性别、年龄、目前病情危重情况， 建议去的医院名称，患方签名、医生签名并填写日期 。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存 。
9. 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，家
• 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和 使用情况。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年 龄），月经量、痛经及生育等情况。
某某医院家庭病床西医病史书写规范..
个人史 1.出生地、客居地、疫源地接触 2.工作环境及职业危害 3.烟酒嗜好及数量
4.性病史
月经生育史
1.月经史14岁(初潮) 3—6天（持续期）2010年10月25（末次月经）
28—30天（间隔） 50岁（绝经） 2.生育史：3（胎）——2（产）——1（流产）——2（存活）
家族史
包括父母、兄弟姐妹及子女健康情况，重点询
体格检查
腹部：外形、腹壁静脉、压痛、移动浊音、肝脾肾、
肠鸣音、肿块；
四肢脊柱：外形、杵状指、关节、肌力（分Ⅴ度）、
肌张力；
肛门直肠、外生殖器；
神经系统：痛觉、浅反射、膝反射、巴氏征、布氏、
征、克氏征；
实验室检查
要求有血、尿、粪常规，肝肾功能、血糖
血脂、血粘度、心电图，如有既往B超、X 光片、CT、MRI等报告可作诊断参考。
病程录撰写基本要求 4.各种重要化验和特殊检查如心电图、B超、
影象学检查对诊断意义的分析。 5.家床主治医师对诊断和治疗方案的分析,用 药的重大变更。
病程录撰写基本要求 6.专科会诊、疑难病例讨论、危重病人抢 救、转院及与家属谈话记录。 7.更改诊断和医嘱在病程录中要详细阐明其 依据。
医嘱单的使用
医嘱的种类有：
1.长期医嘱：估计几天内不会改变的治疗写在长期医
嘱栏内，例如：福辛普利钠片10mg qd po，螺内酯
片20mg tid。
2.临时医嘱：为一次性医嘱，有效执行时间为24小时
以内，例如：血常规、心脏三位片等。
医嘱单注意事项 1.开医嘱时写明日期和时间，停止时亦同 2.麻醉药品不开长期医嘱，只开临时医嘱 3.医嘱单和处方不同，药物只开药名、每次 用量，不写总剂量
诊断 1.诊断用语要规范：原发性高血压3级 极高危、短暂
家庭病床的服务流程及病历书写要求
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护理_病历书写规范与要求内容
护理病历书写基本规与要求一、护理病历的涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术与麻醉记录单、病理资料、护理记录以与国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉与医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查与评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研与教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者与家属的意见与意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有与时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
家庭病床病历书写范文
家庭病床病历书写范文一、患者基本信息。
姓名：王大爷。
性别：男。
年龄：72岁。
家庭住址：[具体住址]联系电话：[电话号码]二、患病及治疗经过。
嗨，今天来给王大爷建立家庭病床病历。
这王大爷呀，可是个挺有故事的老头儿。
王大爷这身体，以前也算硬朗。
可这上了年纪，就像老机器一样，零件开始出毛病喽。
他得的是高血压，就像身体里藏了个调皮的小恶魔，时不时就捣捣乱，让血压蹭蹭往上升。
大概从五年前开始发现血压高的。
那时候啊，大爷就感觉头晕乎乎的，像脑袋里装了团棉花，走路都有点打飘儿。
去医院一查，嚯，血压高得吓人。
从那以后，就开始了和高血压的漫长“斗争”。
最开始，医生给开了降压药，让大爷每天按时吃。
大爷开始还不太当回事儿呢，觉得这药吃多了会不会有啥副作用。
结果有一回啊，在院子里跟老伙计们下棋的时候，突然就觉得天旋地转，差点没从凳子上摔下来。
这可把大家吓坏了，赶紧把他送回家，吃了降压药，躺了好一会儿才缓过劲儿来。
从那以后，大爷可就不敢马虎了，每天乖乖地按照医嘱吃药。
三、现病史。
王大爷现在的情况呢，就是血压虽然控制住了一些，但还是不太稳定。
早上起来的时候，血压经常偏高，大爷就觉得脑袋发胀，像要爆炸似的。
这时候他就只能躺着，啥也干不了。
大爷还有个老毛病，就是腿脚不太好。
这是年轻时候干活儿累的，落下了病根。
现在走一会儿路就得歇一歇，就像汽车开一会儿就得加加油一样。
而且啊，天气一变冷，这腿就疼得更厉害了，就像有无数根小针在扎一样。
他的日常活动也受到了不少限制。
以前还能去菜市场逛逛，现在只能让子女帮忙买菜了。
每天大部分时间就在家里的沙发上坐着，看看电视，偶尔在门口晒晒太阳。
四、既往史。
王大爷除了高血压和腿脚的毛病，还有点轻微的支气管炎。
一到冬天就容易咳嗽，喉咙里老是呼噜呼噜的，像是有个小风箱在里面。
年轻的时候，大爷做过阑尾切除手术，那时候医疗条件可没现在这么好，不过手术还算顺利，没留下啥大毛病。
五、家族史。
说到家族史，王大爷的爸爸也是因为高血压引发的并发症去世的。
家庭病床服务规范(示范文本)
家庭病床服务规范一、定义家庭病床服务是指对需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种基层医疗服务形式。
家庭病床服务对象是居住在辖区内提出建床需求，且符合家庭病床收治范围的签约患者。
二、服务原则（一）根据建床标准及评估规定，对有建床需求的签约居民，建立家庭病床。
收治对象应是诊断明确、病情稳定、行动不便、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。
（二）严格执行区卫生健康部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理规范，确保医疗安全。
（三）遵守医保、物价主管部门的有关规定。
三、服务机构与人员（一）医疗机构基本要求：1.家庭病床由社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置。
2.鼓励养老机构内设家庭医生工作室与设置病床的医疗机构合作，为入住机构的人员开展家庭病床服务，服务过程中可按规定收取诊疗费，不收取家庭病床巡诊费。
3.上述医疗卫生机构中未设置病床的，在开展家庭病床服务前须经辖市（区）卫生健康部门培训合格后，方可开展。
（二）从事家庭病床工作的医生、护士应具有合法的执业证书，具有临床工作经历，能独立工作，培训合格，能胜任家庭病床工作。
（三）医疗卫生机构建床数量应与其配备的医师、护士数和管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。
四、服务项目服务项目应为适宜在家中开展的诊疗服务，其提供的服务应以安全有效为准则。
应是在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。
以上服务项目具体见附件1。
五、常用器材（一）开展家庭病床服务应装备有适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的器材和必要的通讯设备。
家庭病床服务应配置出诊包、急救箱（含常用急救药品）。
出诊包主要包括听诊器、血压计、体温表、手电筒、压舌板、换药器材及与所开展服务项目相关的器材等。
（二）各种器材应保证处于良好状态。
护理病历书写要求及质量标准
护理病历书写要求及质量标准（一）体温单1书写要求2质量标准（1）符号正确，点圆线直、整洁、不间断、不漏项、不得涂改，符合书写要求；（2）楣栏各项填写齐全；（3）体温单下部各项填写正确，不得涂改。
（二）医嘱单1书写要求2质量标准执行医嘱及时、准确、不得涂改。
（三）电子患者护理记录单1书写要求2质量标准（1）规定时间内完成护理记录，客观准确，突出护理内容。
（2）护士长要在病人入院、专人当日检查护理记录，已经护理记录每日检查一次。
（四）危重患者护理记录单1书写要求（1）一般患者记录单中的相关内容；（2）一切治疗、抢救、护理措施及所列项目均应详细记录，并注明时间及签名；（3）饮食、饮水量、输入的液体均记录在实际入液量栏内；（4）呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，应记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内；（5）为使记录准确，要用标准刻度量杯以毫升记录，流食、水果要记录含水量，固体食物按含水量换算后记录（6）凡连续输液，而当班未能结束时，为使入液量准确，要向下班交清实入量及继续给液量；（7）液体出入量每24小时总结两次，将出入水量按种类分别记录。
2质量标准（1）字迹清晰、工整、使用医学术语；（2）记录及时、准确、客观、详细；（3）能反映病情变化及处置情况；（4）护士长当日检查。
（五）手术护理记录单1书写要求（1）有选择项目的应在所选项目以“√”号表示；（2）以阿拉伯数字表示手术器械（物品）数目；（3）术中若需补充器械或物品时，应立即在空格内填写名称及数量；（4）床号栏含病室及床号。
2质量标准（1）规定时间内完成；（2）记录及时、准确、完整、整洁、项目齐全、字迹清楚、不得涂改。
（六）护士交班报告1 书写要求（1）日间、夜间报告均用蓝墨水书写；（2）填全楣栏各项（原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数），报告人要签全名；（3）交班顺序为出院（转出、死亡）；入院（转入）；本班次重点护理病人，即手术、分娩、危重、特殊检查机需下班完成的工作。
家庭病床护理病历书写规范
家庭病床护理记录单书写基本要求
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4、护理记录医学用语必须准确，字迹清晰、无误， 目前社康系统家庭病床病历书写还未实行电子化， 暂时要求手工书写。 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完 整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无 缺页、漏项。 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 。 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自 身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、 健康教育、整体护理水平。
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家庭病床护理文书管理的基本原则
5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、 护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次 护理记录单、专科护理单、交班本等。 6、医嘱执行单要妥善保管，严格执行“谁执行、谁 签名"的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时 间顺序放置，以利于查询。 7、各社康中心可根据社康家床特点，提出修改护理 文书书写格式的要求，经过社管中心护理部护理质 量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方 可在临床使用。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》
(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、 评估资料完整，客观，真实，评估结果与患者病情实际相符。 (2)根据我省《临床护理文书规范》，正确选择专科护理单和高危评估 单，患者情况与评估结果一致。 (3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成，记录内容 包括：入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、 护理措施和效果等。
家庭病床首次护理评估单书写要求
诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。
家庭病床首次护理评估单书写要求
家庭病床病历书写制度
家庭病床病历书写制度第一篇：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。
一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。
医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。
二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。
三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。
其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《湖北省病历书写规范》。
四、病程记录：病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。
病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《湖北省病历书写规范》。
五、病例讨论记录：病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
六、会诊记录、转诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
家庭病床病历书写规范
家庭病床病历书写规范1 基本要求：参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一章。
2 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。
3 建床录内容：3.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；3.2 客观资料: 包括体格检查和辅助检查结果；3.3 诊断：指建床诊断；如提供中医药服务内容，则应明确中医病证诊断。
3.4治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。
4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。
5责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写，无需首次病程录。
6二级查房应由上级医师在3天内上门完成，并完成二级查房病历书写。
7各项检查、化验报告单要及时粘贴。
8撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。
附件6“家庭病床病历”部分格式（一）建床录（即家庭病床病历首页）患者姓名性别年龄婚姻职业民族籍贯工作单位家庭地址电话建床日期供史者（与病人关系）联系人姓名：与患者关系：联系电话：主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；既往辅助检查：建床诊断：治疗计划：责任医师签名：年月日（二）家庭病床撤床记录姓名性别年龄建床日期撤床日期：建床诊断：建床天数撤床诊断：查床次数小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈□好转□稳定□转院□病家要求撤床□死亡□责任医师签名：年月日。
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相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》
(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、 评估资料完整，客观，真实，评估结果与患者病情实际相符。 (2)根据我省《临床护理文书规范》，正确选择专科护理单和高危评估 单，患者情况与评估结果一致。 (3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成，记录内容 包括：入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、 护理措施和效果等。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机 构家庭病床管理办法（试行）》的通知。启用跟护理相关 的内容如下： 《家庭病床病历首页》
《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用 格式）》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》 《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》 《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、 《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、 《家庭病床肌肉注射治疗协议书》
“说了不记等于没说”
“做了不记等于没做”
“笔误在法庭上是得不到承认的”
“ 涂改病历、虚假填写病历要承担法律责任”
家庭病床护理记录单书写基本要求
1 、应由具有独立执业能力的注册护士书写且签
全名，无执业能力护士、实习期、试用期、进修 护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的 护士审核签名。 2、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先 后排列要求，无缺页。护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
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7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交 接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体 现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施 后立即书写。 8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文书 书写场所应当随着“流动护理工作站（车 )”前 移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工 作就在哪里记录，随时做（观察 、评估、治疗、 护理）随时记录。
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家庭病床护理文书管理的基本原则
5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、 护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次 护理记录单、专科护理单、交班本等。 6、医嘱执行单要妥善保管，严格执行“谁执行、谁 签名"的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时 间顺序放置，以利于查询。 7、各社康中心可根据社康家床特点，提出修改护理 文书书写格式的要求，经过社管中心护理部护理质 量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方 可在临床使用。
家庭病床护理文书质量分级管理制度
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临床护理文书质量的层级管理组织是由责任 护士、护理组长或护士长、护理质量管理与 持续改进委员会和专科护理管理委员会及专 科护理小级（由专科护士 负责）共同组成的 三级组织架构，各层级对护理文书承担不同 的责任。
家庭病床护理文书质量分级管理制度
执行 提出问题、 自检
最终启用的记录单如下：
《家庭病床病历封面》 《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》 《家庭病床护理记录单（社区通用格式）》 《家庭病床撤床护理记录单》 《家庭病床化验报告粘贴单》 《家庭病床护理会诊申请单》 《家庭病床慢性伤口评估单》 《家庭病床慢性伤口护理单》
今天讲解的主要内容：
质量分析、 指导培训
决策 推动 指引
临床护理文书质量实施分级管理模式图
家庭病床首次护理评估单书写要求
住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责 任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录， 应当在患者入院后4小时内完成。 姓名：指患者的合法姓名；对暂未取名的患儿 填写“XXX之子”或“XXX之女” 。 年龄：为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写到 4 实际年、月，按岁记录，如4个月记录为 12 岁； 3 1 1岁3个月记录为 12 岁。不足一个月记录出生后 的实足天数，不足1天者按小时记录。
家庭病床首次护理评估单书写要求
诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。
家庭病床首次护理评估单书写要求
意识障碍： 1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识 基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答 非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。 3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
家庭病床护理记录单书写基本要求
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4、护理记录医学用语必须准确，字迹清晰、无误， 目前社康系统家庭病床病历书写还未实行电子化， 暂时要求手工书写。 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完 整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无 缺页、漏项。 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 。 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自 身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、 健康教育、整体护理水平。
相关重要文件（省级）
《广东省家庭病床病历书写规范》内容如下： （一） 护理记录包括《家庭病床护理评估表》和《家庭病床护理记 录单》。 （二） 首次家庭护理服务填写《家庭病床护理评估表》和书写《家 庭病床护理记录单》，再次家庭护理服务书写《家庭病床护理记录 单》。 （三）《 家庭病床护理评估表》的主要内容：基本资料、家庭社交 及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、 健康状况、健康认知和主要健康问题。 （四） 《家庭护理记录单的》主要内容：入户时间、出户时间和病 情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。护理记录应真实、 客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《广东省病历书写规 范》。
相关重要文件（区级）
2017年罗湖区社康年终质量评估标准内容如下：
相关重要文件（医院集团）
根据家庭病床病种统计数据，慢性伤口护理病人占类家庭 病床总数的53%，参考罗湖医院集团相关文件精神，新增 专科护理的内容如下：
《罗湖医院集团家庭病床护理会诊申请单》
《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口评估单》 《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口护理单》
相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》
(4)入户及出户记录时间应具体到分钟。
(5)实施特殊护理技术前，要告知患者及家属，签名同意后方可操作并 纪录。 (6)根据患者的自觉症状、情绪、心理状况找出存在问题，制定居家护 理计划、目标和护理措施。 (7)患者病情变化和异常情况有报告、有处理、有记录。 (8)健康指导及评价健康指导的效果（即观察到的、患者主诉、家属反 映以及健康行为的建立）。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
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9、因抢救危重患者而未及时书写的记录，应 在抢救后6h内及时据实补记。 10、各种药物皮试结果必须有记录，要记录 于护理记录，体温单和医嘱中。 11、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护 理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录 于护理记录中。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
罗湖区家庭病床 护理书写规范
罗湖医院集团社管中心 张培红
2 0 1 7 年12月
罗湖区家庭病床工作开展现状：
2016年建床总数926张 2017年建床总数1432张
相关重要文件（国家级）
2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ♦ 要求：内容与病历资料有机结合、相互统一、避 免 重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原 则：简化、实用。 ❖ 内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清 点记录、病重（病危）患者护理记录。 ❖ 2010 年 11 月广东省卫生厅下发关于废止《临床 护 理文书规范（专科篇)》的通知。
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12、书写过程中出现错字时，用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的 错字上方修改，并注明时间，签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （注：上级护理人员有审查、修改下级护理 人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔 修改并签名及时间）。
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家庭病床护理文书管理的基本原则
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4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理 文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要 求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并 保存。 家床病历：一般由医疗机构管理，患者有权复印其中 客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时， 共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由 医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
家庭病床护理文书的作用
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1、反映家床患者病情发展和动态变化。 2、反映家床患者建床期间的医疗护理过程。 3 、在医疗护理团队内部各成员之间传递病人的 重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制 定医疗护理方案 的重要依据。
家庭护理文书的作用
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4 、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员 在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和 实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。 2002年国务 院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家 中医药管理局联合印表的《病历书写基本规范》 中， 进一步明确了临床护理文书的法律地位。根 据《 医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、 护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。