泌尿男生殖系统其他疾病【泌尿外科】 ppt课件

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病因和发病机制
青春期后青壮年雄激素分泌旺盛，阴囊内容物的血液供应也较 为丰富，性冲动活跃等可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血， 导致精索静脉曲张的发生率明显增加。 精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤甚至腔静脉 瘤栓等引起，称为症状性或继发性精索静脉曲张。
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病因和发病机制
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治疗
2. 手术治疗 • 手术指征
用于症状较重，经非手术治疗症状不缓解者以及精索静脉曲张 较轻但检测精液有关指标异常（包括精子数目减少、活力 降低和形态异常），尤其是青少年患者伴有睾丸萎缩者应 尽早手术，以预防不育症。
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治疗
• 手术方式 （1）开放手术行精索内静脉高位结扎有多种。手术可分经阴 囊、腹股沟及腹膜后等入路。临床常用的有方法有经腹股沟管 精索内静脉高位结扎术：与疝切口相同，显露精索，找出精索 内静脉主干及其分枝，将其结扎。此手术途径简便，常用。可 同时结扎扩张的精索外静脉和睾丸引带静脉，如术中用手术显 微镜，利用放大镜的放大作用，游离精索内静脉的分支并逐一 结扎，并保护精索内动脉及淋巴管,复发率低，并发症少。 经髂窝途径：取下腹斜切口，推开腹膜，于腹膜后、找到精索 内静脉予以结扎、其优点是若于此处误伤精索内动脉亦不会引 起睾丸萎缩。缺点是不能同时处理交通支 。
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小结
肾下垂多见于瘦长体型的青年女性，轻度肾下垂往往无明显临 床症状，部分患者可出现腰部不适、疼痛甚至肉眼血尿，少数 表现消化系统症状，极少数可出现神经官能症状。 诊断主要依靠体格检查和影像学检查，根据临床表现，结合超 声尤其是IVP检查可确诊，并可根据肾下垂程度选择治疗方法。 肾下垂以保守治疗为主，当出现严重并发症或保守治疗失败的 症状明显者可采用腹腔镜肾固定术治疗。
泌尿、男生殖系统的其他疾病
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章前要点
• 掌握精索静脉曲张的病因、临床表现和手术治疗方法。 • 了解鞘膜积液的分型、病因和诊断治疗方法。
• 了解肾下垂的常见原因及治疗原则。
• 了解肾血管性高血压的病因发病机制和诊断标准。
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第一节ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾下垂 Nephroptosis
正常肾门的位置在第1、2腰椎之间，由于肝脏的原因右肾 稍低于左肾约半个椎体，此外肾脏可随呼吸、体位改变上 下移动，但其移动范围不超过1个椎体(2～4cm)，超过上述 范围（2个椎体或5cm）即为肾下垂 (nephroptosis )。
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诊断
• 影像学检查：彩色多普勒超声为最常用的影像学检查方法， 通过测量精索静脉内径及有无血液返流可明确精索静脉曲张的 诊断，对于术后症状无明显改善者还可以判断是否为静脉结扎 不完全导致的复发。对于临床怀疑为继发性精索静脉曲张者还 可以检查静脉回流受阻的原因，明确诊断。
• 实验室检查：对于伴有不育症患者，术前应常规行精液分析， 同时还可以作为手术疗效的判断标准。
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体征
• 轻度肾下垂多无明显体征，一般不能扪及或仅触及肾下极。 有的患者肾区有叩痛。 • 中度肾下垂可有明确的腰酸痛症状伴消化系统或神经官能症 等。一般可以于肋弓下缘扪及肾脏，造影中肾脏活动度在两个 椎体之内，超声检查有3～6cm之间的活动度。 • 重度肾下垂有明确的症状体征外，造影中见肾活动度超过两 个椎体以上，或虽未超过两个椎体，但有明显输尿管扭曲，肾 盂积水，合并结石或肾功能出现减退，超声检查肾活动度在 6cm以上。
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病因和发病机制
根据病因不同，精索静脉曲张一般分为原发性和继发性两种： 原发性精索静脉曲张是青壮年男性常见的疾病，指静脉因回流 受阻，而出现的精索蔓状静脉丛（静脉血管丛）的伸长、扩张 及迂曲，先天性无瓣膜或静脉瓣关闭不全造成精索静脉回流受 阻、血液逆流是精索静脉曲张的主要原因。 精索蔓状静脉丛分为3组：精索内静脉、输精管静脉、提睾肌 静脉。3组静脉各有侧枝互相吻合，同时可与阴囊纵隔及阴囊 静脉相沟通。与发病最密切的是精索内静脉，但亦可累及各组 静脉。
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诊断
• 病史与体检
• 超声检查：分别采用不同体外，用超声检查肾脏位置与活动 后肾脏的位置，可得出肾脏的活动度。
• 静脉肾盂造影（IVP）：轻度：肾活动度在一个椎体之内；中 度：肾活动度在两个椎体之内；重度：肾活动度在两个椎体以 上或伴有肾盂积水，输尿管扭曲。
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诊断
肾下垂的分度： • 轻度：有腰部酸痛，查体立位时不能扪及或仅触及肾下极， IVP检查肾活动度为1个椎体，超声检查中肾活动度为3cm。 • 中度：有明确的腰酸痛症状伴消化系统和神经官能方面的症 状。可扪及肾脏。造影中肾脏活动度在两个椎体之内，超声检 查有3～6cm之间的活动度。
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第二节
精索静脉曲张 Varicocele
精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，是青壮年男 性常见疾病，青春期之前发生较少，其发病率占男性的10%～
15%，其中90%好发于左侧，双侧发生者占10～40%，占男子不
育人群的40%。极少数情况下由于腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积 水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索 静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。
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诊断
明显的精索静脉曲张通过查体即可作出诊断，曲张的静脉平卧 后消失。若不消失应考虑为继发性精索静脉曲张，应进一步检 查引起静脉曲张的原因。对于中老年男性出现的精索静脉曲张 应警惕腹膜后、肾脏肿瘤等压迫引起的继发性精索静脉曲张。 • 体格检查：根据体征可将精索静脉曲张分为3级： ①轻度：触诊不明显，患者吸气后屏气，并增加腹压 （Valsalva法）后，可在阴囊上方精索触到曲张静脉。 ②中度：触诊可触到曲张静脉，但阴囊外观正常。 ③重度：可见阴囊内曲张静脉如成团蚯蚓，触诊更为明显。 对于体检无阳性发现而彩色多普勒超声发现静脉内径超过2mm 同时伴有血液返流者称之为亚临床型精索静脉曲张。
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病因和发病机制
近年研究表明，精索静脉曲张不育者血液和精液中存在抗精子 抗体，可导致免疫性不育。精索静脉曲张是男性不育症最常见 的原因，所以对男性不育患者应常规检查阴囊睾丸，查明有无 精索静脉曲张及其程度和睾丸的大小，以确定是否需手术治疗。 术后60%～80%精液改善，20%～60%可自然妊娠。一般精索静 脉曲张手术后精液改善率约60～70%，怀孕率30～40%。多数 患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要 1～2年的时间恢复。 精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术 后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的多数患 者术后半年到1年精液质量即有所改善，但也有许多需要1～2 年的时间恢复。
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治疗
肾下垂固定术：
• 手术适应证：严重疼痛超过3个月；立位肾明显下降导致肾积 水；合并泌尿系感染；合并肾结石、高血压。 • 可手术将肾脏完全与肾周脂肪分离，然后用各种方法将其固 定在应有的解剖位置上。手术禁忌证是神经衰弱或全内脏下垂， 症状与体位关系不大，即平卧症状不缓解者也不宜手术治疗。
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病因和发病机制
少数精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性 不育。其主要原因在于肾上腺的代谢产物，如皮质醇、儿茶酚 胺以及毒性代谢产物如5-羟色胺等，都会随精索静脉血逆流至 睾丸，同时血液淤积导致CO2蓄积，对睾丸的生精上皮有较强 的毒副反应，进而抑制睾丸的生精功能。 同时精索静脉内血流郁滞，睾丸生精所需的营养和氧气供应缺 乏，同时可睾丸温度平均高于正常0.6～1℃，影响睾丸曲细精 管内间质细胞的内分泌功能，从而干扰了精子的发生进而导致 男性不育。
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体征
X线检查：静脉肾盂造影必须在最后加摄立位片以了解其活动 程度。但由于在摄立位片时必须在站立即刻，否则造影剂排尽 后就不能显示肾脏，因此有时肾脏尚未下垂到平时的位置。根 据在造影中活动程度，可分成如下三度： • 轻度：肾活动度在一个椎体之内； • 中度：肾活动度在两个椎体之内； • 重度：肾活动度在两个椎体以上或伴有肾盂积水，输尿管扭 曲。 另外有一部份病例虽然在静脉肾盂造影中未能见到下垂，但从 症状、体检与超声检查中仍可作出肾下垂的诊断。
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诊断
重度：除有明确的症状体征外，造影可见肾活动度超过两个椎 体以上，或虽未超过两个椎体，但有明显输尿管扭曲，肾盂积 水，合并结石或肾功能减退。超声检查肾活动度在6cm以上。
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治疗
• 非手术治疗：增加体重以增加肾周脂肪，加强体育锻炼，增加腹壁 张力，增加腹部对肾脏的支撑作用。用各种类型的腹带及肾托，利 用宽腰带或特制的肾托将肾脏托起使肾脏固定在肾窝内。 • 硬化剂注射：肾周脂肪囊内注射硬化剂可产生化学性炎症，肾脏与 周围组织发生粘连固定。常用药物有奎宁明胶、醋酸酚等。其效果 不确切，临床很少采用，注射后应平卧1周后方可起床活动。
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病因和发病机制
肾脏位于胸腰之间两侧的肾窝内，由于背部坚强的纵行肌肉与 腹腔脏器的固定，一般不会过多地移位。但因肾周脂肪囊下方 是一个潜在的疏松的间隙，因此当腹压降低时，肾脏就可能向 下移位造成肾下垂。
肾下垂好发于20～40岁瘦长体型的女性，这可能与瘦弱体型女 性肾周脂肪过少、体力负荷较重，生育后腹壁肌肉松弛，产后 腹压突然减低等因素有关。 轻度肾下垂对健康无多大影响，但严重的肾下垂可致肾脏下方 的输尿管会扭曲，尿液排除受阻诱发肾积水、尿路感染进而损 害肾脏的功能。
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临床表现
主要表现为阴囊部下坠痛和胀大，可放射至下腹部和腰部，运 动、站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后减轻，有些患 者合并神经衰弱及性功能减退等症状。 临床发现前列腺炎患者中精索静脉曲张明显增多，为正常人的 两倍。 曲张程度并非与临床症状呈正相关，一般说来，轻度精索静脉 曲张的病人大部分无症状，而重度和中度的症状较明显，当然 还取决于每个人的不同反应。
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症状
• 下垂一侧的腰部往往出现酸痛，呈钝痛或牵扯痛，并
在劳累、行走、久站后加重，平卧时缓解或消失。 50%以上病人有慢性尿路感染的症状，大多为尿频、 尿急等膀胱刺激症状。少数病人还伴有低热或反复发 热的病史。 • 泌尿系症状，血尿，由于肾脏下垂，活动幅度增大， 可使肾脏的血管受到牵拉，甚至扭曲，引起肾脏瘀血， 诱发血尿。
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治疗
Urban于1993年首次报道了腹腔镜下肾下垂固定术，由于创伤 小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短，因此很快推广。
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治疗
无论采取何种术式，术中松解肾与输尿管周围的纤维结缔组织， 切断迷走血管，矫治肾盂输尿管连接部畸形均很重要。术后绝 对卧床2～4周。 其中腹腔镜下肾下垂固定术因创伤小，有效安全，势必取代传 统开放手术
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症状
• 消化系统症状，下垂的肾脏对腹腔神经丛的牵拉而引起神经 反射紊乱，导致消化功能紊乱，以致消化不良，上腹胀满，胃 纳减退，恶心，呕吐等。 • 神经官能方面的症状，少数病人可出现紧张，伴有失眠、头 晕乏力、记忆力减退等。极少数病人可出现Dietl危象 ：系肾蒂 突然牵拉或输尿管发生急性梗阻所致，表现有肾绞痛、恶心、 呕吐、虚脱、脉搏增快等症状。 • 上述症状的产生与肾下垂的程度不一定成正比。有时虽然下 垂程度不重，但可以引起较明显的症状
精索静脉曲张多见于左侧，主要原因为左侧精索静脉比右侧回 流路径长，而且呈直角汇流至左肾静脉，血液回流阻力增大， 同时左侧精索还受乙状结肠压迫等，左肾静脉位于主动脉与肠 系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所 谓近端钳夹现象；右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左 输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。这些原因造成了左 侧发病率明显高于右侧。 但左右睾丸之间的蔓状静脉丛互相交错，因此一旦左侧精索内 静脉曲张，静脉压力升高，达到一定程度后，亦可累及右侧精 索静脉而发生双侧静脉曲张。
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治疗
1. 保守治疗 对于无明显临床症状或已育者可不予处理，若有轻微症状可用 阴囊托带或穿紧身裤促进血液回流，局部冷敷有利于减轻临床 症状。 症状明显时应避免久立和过多运动，休息和保守治疗后大部分 症状可自行缓解。药物对治疗静脉曲张基本无效，但可配合手 术改善术后精液质量，有利于提高生育能力。