关于胃癌手术发展的回顾与思考

关于胃癌手术发展的回顾与思考
刘金龙;陈国玉;刘训良
【期刊名称】《医学与哲学》
【年(卷),期】2001(022)005
【摘要】1 胃癌治疗的现状rn1.1 胃癌治疗的5年生存率低rn 欧美40～50年代
5年生存率约3.7%～7.0%；60～70年代约6.5%～15.1%；80～90年代其5年
生存率仍低于20%。

中国学者外科治疗胃癌患者的5年生存率分别为：Ⅰ期患者90%，Ⅱ期患者70%，Ⅲ期患者为14%，癌瘤一旦侵透全胃壁达浆膜层外，即或无淋巴结或远位器官转移，经手术完全切除后，亦将有50%的患者在5年内死亡。

rn1.2 胃癌根治性手术切除少rn 我国胃癌患者确诊时70%以上为Ⅲ、Ⅳ期，已失去根治性手术切除机会。

胃癌患者手术后并不意味着患者完全康复和治疗终止，手术只能切除肉眼可见的局部癌组织及附近有癌转移的淋巴结，但对通过浸润、淋巴管或血行播散到发源组织之外的癌细胞及或癌细胞簇却无能为力，即使作超根治性手术——外科医生把他认为可能有任何癌细胞浸润的邻近正常组织大量切除，依
然无法阻止肿瘤的复发和远位转移。

Mcneer等［1］研究显示其原位复发率在80%，远处转移率在15%。

rn1.3 术后并发症多rn 胃癌患者根治手术行胃大部切除、全胃切除或胃切除合并邻近脏器的切除，均可造成如胃肠吻合口破裂或瘘、术后胃出血、术后梗阻、倾倒综合征、营养性并发症等，全身营养与劳动力甚难满意维持。

手术前后还需进行化疗、免疫治疗等综合治疗，有时肿瘤复发、转移还需再次手术，同样会产生一些并发症。

rnrn2 胃癌的外科治疗回顾rn2rn.1rnrn胃癌手术治疗的兴起rn 公元前1600年古埃及已有手术治疗癌症的记载，近代外科手术
作为癌症治疗的主要手段也已有近200年的历史。

18世纪中叶，Johannes
Muller(1838年)及Rudolf Virchow(1858年)建立了细胞病理学，Vesalius建立
了癌症的淋巴学说，推动了癌症外科的发展。

Pean,Rydigier于1879和1880年
首先试图胃切除治疗胃癌，未获成功。

1881年，Billroth首例胃切除成功，1897年Schlater报道首例全胃切除术成功。

19世纪末20世纪初形成了肿瘤根治术的
概念，随着麻醉、急救措施及显微外科等的飞速发展，胃癌的外科治疗技术炉火纯青，各种术式如根治性远端胃切除术、全胃切除术、扩大根治术等得到广泛开展。

rn2.2 从胃癌的胃大部切除术到胃癌标准根治术rn 欧洲Theodor Billroth首先采用毕Ⅰ、Ⅱ术式治疗胃癌，从1881～1891年的10年间Billroth报道胃癌切除
41例，其中19例(43.6%)获成功。

直到20世纪50年代，胃癌的外科治疗只限于胃大部切除水平。

50年代后，经研究发现区域淋巴结对阻止癌细胞播散起重要的
屏障作用，癌细胞往往顺胃周淋巴结发生转移，日本学者提出了胃切除及淋巴结清扫，以切除胃2/3以上及行第二站淋巴结清扫术作为根治目的的标准胃切除术，
同时开展了受侵脏器的联合切除治疗胃癌，相继提出了胃癌标准根治术D2、D3
手术。

rn2.3 从胃癌标准根治术到扩大根治、超根治术rn 20世纪50年代，胃癌
患者虽经区域淋巴结根治性切除，但临床效果仍不满意，进一步研究认为癌细胞可发生淋巴结的“跳跃性”转移，另外癌肿块向周围组织的直接浸润，也是造成术后复发的重要因素，故在当时的认知水平上，肿瘤的治疗方向趋向于手术切除的范围愈来愈广。

50～60年代，开展了各种形式的胃癌扩大根治及超根治术，以第三站以上(D3或D4)的淋巴结清扫以及合并其他脏器切除的手术作为胃癌的治疗性手术与预防性手术。

对一些范围局限的胃癌患者取得了令人满意的疗效，但令人遗憾的是，进展期胃癌患者的远期生存率并没有明显提高［2，3］，相反围手术期死亡
率增高，患者的生存质量大大降低，手术并发症激增，一时悲观气氛笼罩了医学界，外科治疗陷入一片茫然。

rn2.4 手术范围的再度缩小rn 对于已转移的癌细胞，无
论有多么锋利的手术刀，无论有多么完美的手术技艺，外科手术仍是无能为力的，
手术切除方法在癌瘤的治疗中尚拥有绝对地位，但它并非全能。

随着人们对肿瘤发生、发展、浸润及转移机制的认识不断加深，以及放疗、化疗、内分泌治疗学等学科的发展，人们逐渐认识到不能单纯依靠扩大手术范围来提高疗效，亚临床转移灶也不是手术能解决的问题，同时扩大根治术会产生更多并发症，影响术后生活质量，以及对患者的精神、心理及功能方面带来影响。

因此，手术应从提高生存率、更安全、生活质量更好考虑，手术经历从“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转移。

rn 1988年由国际抗癌联盟(IUCC)公布了新的PTNM分期，按照癌肿本身
浸润的深度、淋巴结及远处转移的情况进行分类。

早期胃癌可行EMR术(将病变
胃粘膜用三角钢钳固定提起，应用高频电进行烧灼切除)、肿瘤局部切除或部分切
除(腹腔镜下或开腹)、幽门保留术或迷走神经保留术，对胃切除范围缩小至2/3以下，或对其淋巴结清扫范围缩小等［4］，以减少创伤，保持术后消化功能等；进展期胃癌行标准根治术；晚期胃癌行姑息性手术。

rn 胃癌的外科手术经历了由“小”到“大”再由“大”到“小”的发展过程，早期经典的手术追求解剖的完美性，并常加大切除范围，认为可提高胃癌治疗的彻底性，孰不知忽略了事物发展的反面——患者术后并发症增加，免疫功能降低，非肿瘤性死亡因素上升，最终疗
效降低，且未提高5年生存率。

经验的积累使切除肿瘤的彻底性与最大限度地保
留正常胃组织或周围正常组织在新的高度上达到了对立统一。

rn2.5 手术缩小与扩大范围并存的模式rn 早期胃癌行根治性切除被多数人证明矫枉过正，增加了副作用，得不偿失。

胃癌根治性切除术被公认为是提供胃癌治愈可能的最佳选择，合理根治性切除已进入新阶段，原则上应根据肿瘤进展程度、病期早晚、生物学特性、临床分期以及个体身体状况，选择扩大切除或缩小切除术。

但如何能按照每一个体的肿瘤TNM分期、部位及生物学特性，争取恰如其分的手术切除范围和淋巴结清扫范围是我们追求的目标。

但遗憾的是绝大多数病人因病程晚或合并其他脏器转移而失去了治疗的机会。

晚期胃癌如果外科治疗作为综合治疗的一部分，可考虑切除
瘤组织中一切可能切除的部分，以利于其他治疗，最大限度地减少带瘤负荷，残留癌细胞用放疗或化疗解决，为缓解癌造成的危机，可行姑息性手术。

近年来开展了腹腔温热疗法、腹腔化疗等治疗技术后，已将胃癌晚期患者的治疗推入到一个新的阶段。

但在手术的缩小与扩大、热疗、化疗等的联合方式及与其他手段综合应用方面，尚存在诸多难题，这也充分说明了对事物发展认识的复杂性。

【总页数】3页(P35-37)
【作者】刘金龙;陈国玉;刘训良
【作者单位】南京医科大学第一附属医院普外科;南京医科大学第一附属医院普外科;南京医科大学第一附属医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.2
【相关文献】
1.进展期胃癌腹腔镜手术的发展及现状 [J], 胡永利;张再重;王冰;王烈
2.中国腹腔镜胃癌手术20年发展、问题与对策 [J], 黄昌明;陈起跃;刘治羽;钟情
3.中国腹腔镜胃癌手术20年术式变迁与发展 [J], 胡建昆;张维汉
4.胃癌发展到晚期,手术和不手术有什么区别? [J],
5.腹腔镜和机器人在胃癌微创手术中的发展 [J], 李新星;胡志前
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