北京市建筑施工特种作业人员体检表
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矫正
听力
左 右
右
裸视
矫正
辨色
彩色图案及编码：
单色识别：
身高
厘米
血压
内脏
神经系统
心肺透视
心电图检查
体检结论
（记录附后）
负责医师签字
体检单位(盖章)
年 月 日
北京市建筑施工特种作业人员体检表
填报日期： 序号：
姓 名
性别
年 龄
贴一寸
彩照处
申报工种
本工种工龄
身份
证号
工作单位
联系电话
既
往
病
史
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：
医师签字
器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。
听力
左 右
右
裸视
矫正
辨色
彩色图案及编码：
单色识别：
身高
厘米
血压
内脏
神经系统
心肺透视
心电图检查
体检结论
（记录附后）
负责医师签字
体检单位(盖章)
年 月 日
北京市建筑施工特种作业人员体检表
填报日期： 序号：
姓 名
性别
年 龄
贴一寸
彩照处
申报工种
本工种工龄
身份
证号
工作单位
联系电话
既
往
病
史
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：
医师签字
器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。