一份完整病历范文

一份完整病历范文
病历是医生在治疗过程中所做的记录，是医疗服务质量的主要依
据之一。

当病人去看医生时，医生会对病人进行详细的询问和诊断，
最终会形成一份完整的病历。

病历中包含病人的个人信息、病症状、
诊断结果、治疗方案等内容。

下面，我们来看一份完整的病历范文。

一、患者信息
姓名：李某，性别：女，年龄：56岁，职业：家庭主妇。

二、主诉
患者来诊时主要是因为患有一年的咳嗽、胸闷、气促等症状。

三、现病史
患者于一年前开始出现咳嗽、胸闷、气促等症状，无明显的诱因。

在当地县级医院诊断为慢性支气管炎，给予口服药物治疗，效果不佳。

随后到市级医院再次就诊，经多次治疗后症状略有改善。

四、既往史
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无过敏史。

五、个人史
患者有吸烟史，每天吸烟10支左右，吸烟史长达30年。

饮食习
惯偏好辛辣、油腻食物，体重稍有超标。

六、查体结果
患者面容憔悴，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，杂音无。

心率110次/分，有心动过速。

七、辅助检查
1.动态心电图显示：心电节律不齐，T波低平。

2.肺功能检测：FEV1/FVC比例为65%，FEV1值为1.6L，空气流
量峰值为200L/min。

3.血气分析：PaO2 65 mmHg，PaCO2 55 mmHg，pH 7.27。

八、临床诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重期，高血压。

九、治疗方案
1.药物治疗：给予口服类固醇、β-受体激动剂等药物治疗，并
静脉使用氨茶碱等支气管扩张剂。

2.辅助治疗：给予吸氧、雾化、吸痰等辅助治疗。

3.卧床休息、减轻劳动强度。

4.戒烟、改变饮食习惯。

十、随访
患者在治疗后症状有所缓解，第三天出院。

随访1周后，患者症
状稳定。

建议定期随访，并持续进行药物治疗和宣教。

以上就是一份完整病历范文，通过这份病历，我们可以了解患者
的病情、并制定相应的治疗方案。

作为患者，我们也应该主动向医生
提供准确、详尽的信息，让医生更好地制定治疗方案，提高治疗效果。