金匮要略-痰饮咳嗽病脉证并治第十二

素盛今瘦：痰饮病人在未病之前，身体丰盛，既 病之后，身体消瘦。
沥沥有声： 水饮在肠间流动时所发出的声音。 咳逆倚息： 咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。
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提要
总论痰饮病分类、四饮的主证。 1.痰饮病分类 2.四饮主症，病机 3.四饮病位
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分析
痰饮(狭义)
主证：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。 病机：脾胃运化功能失调，水停胃肠。 病位：胃肠。 狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。
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第17条
（P159） 夫短气有微饮，当从小便 去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦 主之。
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提要
论述微饮在脾、肾的不同证治
1.症状 2.病机 3.治法 4.方药
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1.症状：
短气
小便不利
兼不同见证
2.病机：水饮内停，妨碍气机升降则短气； 气化不行则小便不利。
饮邪形成之原因有脾、肾的不 同，故症状表现亦有差异
1.症状特点 2.病机分析 3.治法 4.方药
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讲解
1.主证： 病者脉伏—饮邪久留，阳气被郁。 其人欲自利，利反快 虽利， 心下续坚满
2.病机分析： —正气未虚，留饮欲去。 —饮邪顽固，去而未尽。
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3.治法 因势利导，攻逐留饮（属通因通用） 4.方药 甘遂半夏汤
甘遂－攻逐饮邪 甘草－与甘遂同用，相反相击，攻逐水饮 半夏－降逆蠲饮散结 芍药，白蜜－酸收甘缓以安中
饮
其脉沉紧－寒饮留伏 （病程长 ） 医吐下之不愈 （有误治 ）
痞坚之处，必有伏阳（即伏 热、郁热），吐下之余，定无完 气，书不尽言，而意可会也。
《心典》
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木防己汤
• 木防己
一苦一辛，
• 桂枝
行水饮而散结气
• 石膏—辛凉以清郁热
• 人参—扶正补虚
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药后转归
• 虚者即愈：能得痞坚虚软，是水去 气行，结聚已散，病即可愈。
茯苓－淡渗利水，化饮降逆 温阳化饮 桂枝－辛温－振奋阳气以消饮邪
白术－苦温－健脾燥湿 甘草－甘温－和中益气
补土治水
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临床应用指要
用苓桂术甘汤的关键是紧扣脾胃阳 虚、痰饮内停的病机。头晕目眩、呕吐、 涎沫、背寒冷如手大、胸胁胀满、短气、 心悸等，皆为其常见的选方指征。
本方消中兼补，药性偏温，用于饮 邪偏盛者，宜酌加祛饮逐邪之品。
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十枣汤煎服法
• ①十枣汤重用大枣以达到峻下而不伤正。 • ②使用药物剂量的多少应根据病人体质以
及服药后的反应而定。 • ③掌握服药时间，对提高疗效、减轻药物
某些不良反应有一定的作用。
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第23条
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤 主之；小青龙汤亦主之。
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分析 1.症状：
身体疼重，无汗，恶寒发热、烦躁、脉浮紧。 外寒重而夹郁热－－－发汗散饮兼清郁热 身体疼重，无汗。咳嗽、喘满、痰多稀 白、恶寒发热、脉弦紧。 外寒而兼里饮－－－－－发汗兼温化水饮。
之。（30） • 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
（31）
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方剂区别
• 己椒苈黄丸和甘遂半夏汤都属攻下剂，主治痰饮 实证，但有区别。
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第21、22条
脉沉而弦者，悬饮内痛。 病悬饮者，十枣汤主之。
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第21、22条
内痛：胸胁部牵引疼痛。 熬：文火焙干的一种炮制方法。 羸人：身体瘦弱的人。 平旦：日出之时，早晨天刚亮的时候。
• 实者三日复发：仍痞坚结实，是饮 结较重，病重药轻，原方不能胜任。
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木防己汤去石膏 加茯苓芒硝汤
《心典》：“以坚投坚而坚不破 者，即以软投坚而即破也。”
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小结
本篇指出广义痰饮病的治疗总则，“当以温药和 之”。 体现了五大治法： ①温阳化饮法：泽泻汤、苓桂术甘汤 、五苓散 、小半夏
汤 、小半夏加茯苓汤 、肾气丸 。 ②表里两解法：小青龙汤 、大青龙汤 。 ③疏导肠胃法：己椒苈黄丸 、厚朴大黄汤 。 ④泻水逐饮法：葶苈大枣泻肺汤、十枣汤 。 ⑤扶正祛饮法：木防己汤 、木防己去石膏加茯苓芒硝汤 。
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[选注]
《 金匮要略今释 》：据《千 金》盖甘遂、半夏同煮，芍药、 甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮 也。本草谓甘遂反甘草，此法似 有深意，当遵用之。
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临床应用指要：注意三点
• 严格把握适应症：本方非平常之方，属于攻破之剂， 临床应确认是水饮病邪久留的顽疾重症才可使用。
• 切记甘草和甘遂的剂量比例。若两药取同一剂型入 药（如均为水煎剂或散剂），甘草量应小于或等于 甘遂。
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比较
大青龙汤
小青龙汤
病机 主证
治法 配伍特点
外感风寒 内有郁热
外感风寒 内停寒饮
发热恶寒，身疼痛， 恶寒发热，胸痞， 脉浮紧，不汗出而 干呕，咳喘 烦躁
发汗散水 清热除烦
发汗解表 温肺化饮
麻黄6 两 石膏
麻黄3 两 干姜 细辛 半夏
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• 支饮重证——木防己汤（24） • 支饮咳喘——葶苈大枣泻肺汤（27） • 支饮实证——十枣汤（32、33） • 支饮主证——小青龙汤（35）
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分析
悬饮
主证： 咳唾引痛（引胸胁疼痛） 病机： 水流胁下，肝肺气机受阻。 病位： 胁下。
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分析
溢饮
主证： 当汗出而不汗出，身体疼重。 病机： 饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。 病位： 四肢肌肤。
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分析
支饮
主证： 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。 病机： 饮停胸膈，肺失宣降，心阳被遏。 病位： 胸膈。
治疗？
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• 务须留心煎服方法：可遵循《千金要方》记载的方
法，或将半夏、甘草、芍药同煎，送服甘遂末。但
无论采取何种方法，都应在煎好的药汁中兑入白蜜
同服。
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痰饮眩晕治方
• 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 （16） • 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25） • 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主
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中西病名对照
痰饮
悬饮
溢饮 支饮
急慢性胃肠炎、胃肠神 经官能症、肝腹水等。
胸膜炎、胸腔积液、心 包积液等。 急性肾炎、风湿病等。
气管炎、哮喘、肺气肿 等。
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思考题
1. 痰饮病可分为几类？其病位、病 机、主证是什么？
2. 痰饮的治疗大法是什么？ 3. 狭义痰饮治本、治标有哪些代表
方剂？ 4. 同为溢饮，为何用两首不同方剂
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第29条
腹满，口舌干燥，此肠间有水气， 己椒苈黄丸主之。
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提要 论狭义痰饮饮热交结肠间，聚而成实的证治。
1.症状 2.病机分析 3.治法 4.方药
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分析
1. 病位：肠间 2. 主证：腹满，口舌干燥 3. 病机：饮热交结于肠，气机不利 4. 治法：荡热涤饮，前后分消 5. 方药：己椒苈黄丸
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临床应用指要
肺、脾、肾阳气虚衰，运化失司，水 饮邪的生成： 津停积体内而成——阳虚为本。
2.温药作用：振奋阳气，开发腠理，通行水道。
3.和之
调和脏腑，恢复气化—治本 行消开导，祛除饮邪—治标
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[选注]
《本义》：……言和之则不专事温 补，即有行消之品，亦概其例义于温药 之中，方谓之和之而不可谓之补之益之 也。
行者，行其气也； 消者，消其痰也； 开者，开其阳也； 导者，导饮邪从大小便出也。
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十枣汤煎服法
• 先煮肥大枣，后内三药末。 • 药量因体质而异。 • 平旦温服之。 • 得快下后，糜粥自养。
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十枣汤煎服法
• 本方属攻逐峻剂，其服药方法和药后调理与众方 不同。要求平旦时服药。水饮为阴邪，平旦是阳 气生发的时候，大自然的天阳之气能帮助人体正 气，更好地排出水饮药物起效大约在两个小时后， 太阳已经很高，这是就要泻下，通过泻下把水饮 排出体外。此时，身体阳气充足，能承受攻下。
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概述
痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛， 输化失调，因虚致实，水液停聚。
痰饮病名为《金匮》首创，有广义和狭义之分
痰饮（狭义）：饮停胃肠
痰饮（广义）
水饮停蓄于身体
某处所引起的一种 疾病。
悬饮 溢饮
支饮
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概述
留饮:水饮留而不去者 伏饮：水饮潜伏不出者。 “留”和“伏”揭示了饮病久和深的发病 特点，并非四饮之外另有所分。 篇中还有微饮之称，是指饮邪轻微者。这 些均属于广义痰饮范围。
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3.治法 因脾而成－－健脾渗湿，通阳利水 因肾而成－－温肾蠲饮，化气利水
4.方药 苓桂术甘汤 肾气丸
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讲解
方名
病机
兼证
治法
苓桂术甘汤 脾阳虚不能 胸胁支满， 健脾渗湿，
运化水湿， 目眩，心下 通阳利水
水停心下
悸动
肾气丸
肾阳虚 不 畏寒足冷， 温肾阳， 能蒸腾气化 腰酸，少腹 化气利水
拘急不仁
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治本
心下 治标
肠间
第16条
心下有痰饮，胸胁支满， 目眩，苓桂术甘汤主之。
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提要
论述脾胃阳虚，饮停心下的证治
1.症状 2.病机 3.治法 4.方药
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1.症状： 胸胁支满 目眩 小便不利
2.病机： 脾胃阳虚，饮停中焦，阻碍气机 升降，浊阴不降，清阳不升。
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3.治法 温阳化饮，健脾利水
4.方药： 苓桂术甘汤
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★痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强 调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后， 作为致病因素停留于不同部位而产生的不同 病理变化。
胁下
气化功能 失常
饮邪
四肢
胸膈
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病位
1.痰饮 2.悬饮 3.溢饮 4.支饮
症状
病机
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第15条
病痰饮者，当以温药和之。
本条论述痰饮病的治疗大法
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痰饮总治则
饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。 1.饮邪性质： 遇寒则凝，得阳始化，得温则行。
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第1、2条
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰:有痰饮， 有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰: 四饮何以为异？师曰：其人素盛今 瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后 水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流 行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重， 谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如 肿，谓之支饮。
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名词
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提要 论述饮邪上犯，蒙蔽清阳冒眩的证治
1.症状 2.病机分析 3.治法 4.方药
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1.症状：
“心下有支饮”－心下痞，胸胁支撑胀 满冒眩－饮邪冒蔽，清阳不升 小便不利
2.病机：水饮内停，妨碍气机升降，浊阴不能下行， 清阳不得上达。
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3.治法 健脾化饮，降逆止眩。 4.方药 泽泻汤
泽泻－重用，利水消饮，导浊阴下行 5 白术－健脾制水，培土以断生饮之源 2
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痰饮证治
• 饮停心下---苓桂术甘汤（16 ） • 微饮短气---肾气丸（17） • 留饮欲去---甘遂半夏汤（18） • 痰饮冒眩---泽泻汤（25） • 痰饮呕吐---小半夏汤（28） • 痰饮眩悸---小半夏加茯苓汤 (30) • 先渴后呕---小半夏茯苓汤 (41) • 肠间饮聚---己椒苈黄丸（29） • 下焦饮逆---五苓散（31） • 胸满腹满---厚朴大黄汤. （26）
临床医家多将本方用于痰饮结聚肠腑或 蓄积胸腹的标实急重症。以胸或腹胀满，脘 腹辘辘有声，小便不利，大便闭结或不畅， 苔厚腻，脉弦数或沉弦有力为常见脉证。
脾虚饮停者不能用本方。
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第18条
病者脉伏，其人欲自利，虽利， 心下续坚满，此为留饮欲去故也， 甘遂半夏汤主之。
甘遂 半夏 芍药 甘草 白蜜
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提要 论述留饮欲去的证治
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概述
篇中所提的“温药和之”治疗原则， 一直被历代医家所推崇，并有效地指导着 痰饮病的治疗。
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痰饮概述
• 总纲（1、2） • 总脉象（12） • 治疗大法（15）
痰饮（16、17、18、25、 26、 28、29、30、31、41 ）
• 辨证论治 悬饮（21、22） 溢饮（23） 支饮（24、27、32、33、35-40）
第25条
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤 主之。
泽泻五两 白术二两
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支饮
病名—四饮之一。
症状—支撑胀满感。
• 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
（25）
• 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有 支饮也，小半夏汤主之。（28）
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名词
• 冒眩：即头目昏眩。
《心典》: 水饮之邪，上乘清阳之位， 则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物 冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。
痰饮咳嗽病 脉证并治第十二
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概述
1.痰字含义： 汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。
指水液清稀动荡状态。
2.痰饮病概念：
是指体内水液输布运化失常，停积于 某些部位的病症。 即凡水饮停蓄为病， 均谓之痰饮。
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概述
其症状表现较为复杂，可用“呕、 咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概 括。
其病机是肺脾肾三脏气化功能失 常，水液代谢障碍，导致水饮停聚 于体内某部的疾病。
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第24条
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚， 面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医 吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈， 实者三日复发，复与不愈者，宜木防己 汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防己 石膏 桂枝 人参
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分析
支饮重证
膈
其人喘满－膈间支饮，上迫于肺
间
心下痞坚－水饮内结，胃气被郁
支
面色黧黑－饮聚于膈，营卫不利