股四头肌断裂并大腿肌疝诊疗技术

股四头肌断裂并大腿肌疝诊疗技术
股四头肌断裂在所有肌肉、肌腱断裂中占第2位，多发生于40岁以上成年人。

股四头肌断裂大部分为一侧断裂，双侧断裂者极罕见。

该病除由单纯创伤造成外，与能够引起股四头肌腱退变的多种系统性疾病密切相关，但也偶见于健康的成年人。

股四头肌断裂主要发生在髌骨远端的髌腱及近端的股四头肌腱2个部位，髌腱断裂的发生率较低，且多发生于40岁以下年龄段。

早期诊断与治疗可获得良好的疗效，晚期治疗效果较差。

一、病因
1.发生率单侧断裂与各种类型膝关节损伤相比要少见，而双侧断裂更为少见。

股四头肌腱断裂较多见，但往往容易误诊。

如上所述，该病常发生于40岁以上有其他疾病的患者，且可发生于任何一个年龄段。

Siwek与Rao曾报道69例，发现88%患者为40岁或40岁以上。

目前所知最年轻的一例患者为13岁瘫痪少年，在长期被动活动膝关节后出现股四头肌断裂。

相比较，部分断裂多见于年轻的运动员。

Raatikainen等报道，其发病的平均年龄为28岁。

部分及完全断裂的患者均以男性为主。

2.解剖学基础股四头肌是由股直肌、股中间肌及股内、外侧肌4块肌肉组成的肌肉群，各肌均有单独的起点，在下
部融合为一坚强的股四头肌腱，止于髌骨，并向下延伸为髌腱。

股四头肌肌腱的血液供应主要来源于股部内、外侧纵弓、髌周动脉环上极及股直肌营养动脉的下行支。

这些动脉均发出分支从上、下、内、外集中指向肌腱下部中心，其边缘血管丰富，越靠近中间血管越稀少，呈向心性分布。

在髌骨上极1～2cm之间的区域血管较少，是肌腱断裂的好发部位，特别是股内侧肌与股外侧肌结合处及股中间肌腱的中1/3部血管分布极稀少。

Peterson等研究发现，股四头肌腱内有一30mm×15mm大小的卵圆形无血管区，可能对于肌腱的退变具有重要影响。

3.致病因素可由直接暴力或间接暴力造成，多因跌倒，或坠落时足部着地，膝关节呈半屈曲位，股四头肌突然猛烈拮抗性收缩导致。

Harkness证明纵向应力在30kgf/mm²（1kgf/cm2=9.8×10*Pa）以上可导致正常的肌腱断裂，而大多数肌腱在断裂之前已处于退变的病理状态。

许多因素可导致股四头肌腱的退变，包括类风湿关节炎、糖尿病、慢性肾衰、肥胖症、甲状腺功能亢进、白血病、系统性红斑狼疮、感染、肿瘤等全身性疾病；同时也与既往有膝关节置换术、膝关节切开术、多次膝关节内激素注射以及髌骨对位不良等局部因素密切相关。

二、临床表现
急性期损伤的患者往往因跌倒或坠落所致的膝部剧烈
疼痛、肿胀、功能活动受限而来就诊，但部分年轻患者可能存在髌骨前下方的慢性疼痛史。

特别应注意询问中老年患者是否伴有糖尿病、肿瘤、甲状腺功能亢进、肥胖症等系统性疾病。

体检见膝上部肿胀明显，皮下瘀血，可于髌骨上方触及横行皮下凹陷，也可能因肿胀明显而无法触及，应仔细触诊，以免误诊为单纯软组织损伤。

部分患者可于大腿中段触及一实质性包块，这是因为近端断裂的肌肉收缩后，由破损的筋膜突出到皮下而形成大腿肌疝。

完全断裂者，无法伸直膝关节，部分断裂者可能不受影响。

应做双侧对比，以排除双侧同时断裂。

损伤处于非急性期者，诊断较为困难，容易误诊。

股四头肌断裂的患者，尤其是年老的患者，可能被误诊为脑卒中、脊髓病变、周围神经病变等。

许多患者也仅被认为是膝关节扭伤，而未给予适当的治疗。

随着肿胀及疼痛的消退，股四头肌功能下降，甚至瘫痪。

患者可呈现膝关节伸直型僵硬，并髋关节代偿性抬高的特有的摆动步态，并有可能频繁出现膝关节交锁。

这可能与股内侧肌断裂，无法在膝关节伸直最后的10°～15°，完成“扣锁动作”有关。

除股四头肌运动功能及膝腱反射减弱以外，其他体检正常。

主动伸膝关节障碍具有较高的诊断价值，可作为鉴别诊断的依据。

三、辅助检查
1.X线检查应摄双侧膝关节侧位片及髌骨轴位片加以对比。

侧位片可见股四头肌腱软组织阴影的消失和髌骨移位等异常，股四头肌腱断裂，髌骨向下移位，而髌腱断裂则相反。

根据Insall和Savalti比值法：屈膝30°测量髌腱长度，即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度，两者之比其正常值为0.8～1.2，＞1.2为高位髌骨，小于0.8为低位髌骨。

另外，可见髌骨上缘向前侧倾斜。

轴位片可见“牙齿征”，在髌骨与股四头肌结合处有牙齿状竖脊形骨赘，可在膑骨前缘看到。

2.MRI检查在临床检查及X线检查无法确诊的情况下采用，有很高的诊断价值。

可见股四头肌腱不连续，周围组织有出血或水肿。

四、治疗
1.保守治疗适用于部分断裂，膝关节伸直位石膏制动3～6周。

后期行直腿抬高功能锻炼10天，如患者未感不适，可拆除外固定，屈伸膝关节以增强股四头肌肌力。

2.手术治疗
（1）新鲜股四头肌断裂修补术：
1）Scuderi法：取膝关节前正中切口，显露断端，修剪肌腱断端直到健康组织；伸直膝关节使两断端靠拢，用粗丝
线间断缝合；在断端近侧2cm切取一“A”形股四头肌肌腱前层三角腱瓣，基底宽5cm，边长7.5cm，厚3～4mm，向远侧翻转，遮盖断端缝合；用钢丝在肌腱两侧用Bunnell抽出钢丝缝合法行减张缝合，远端钢丝在髌骨两侧穿出皮肤，固定在皮外纽扣上。

2）髌骨穿孔缝合法：适用于股四头肌腱在髌骨上完全撕脱，而无肌腱附着者。

可在髌骨钻孔将近端缝线穿过骨孔打结固定；可钻3～4孔，孔间距约1cm；也可做三角腱瓣翻转加强。

钻孔时注意不要紧靠髌骨前面，而致其倾斜。

术后处理：膝关节伸直位制动6～8周，同时行股四头肌收缩运动，有钢丝者可抽出，逐渐锻炼屈膝。

3个月后，屈膝可达90°。

（2）陈旧性股四头肌断裂修补术：适用于股四头肌腱陈旧性损伤，断端间隙＞2.5cm，不能直接缝合者。

术前应先行牵引，使肌腱松弛延长。

以Scuderi法取同样大小全层腱瓣，在冠状面将其切开，前半层占1/3厚度，后半占2/3；向下牵拉腱瓣，用丝线或取扩筋膜条将肌腱断端间断缝合；将前半腱瓣向远侧翻转缝合，再将三角形切口尖部间断缝合，后半腱瓣修补剩余缺损；可用Bunnell抽出钢丝缝合法减张缝合。

术后处理同新鲜损伤。

（3）缝匠肌替代股四头肌重建术：适用于股四头肌损毁严重，无法进行修复，伸膝障碍的患者。

具体方法如下：
①于大腿中、下1/3交界处前内侧，经内收肌结节前缘至胫骨结节内下2cm做弧形切口，向外分离皮瓣至髌内侧1.5cm 处，向内侧游离缝匠肌中下1/3段，注意保护血管神经，止点不切断。

②行髌股韧带外侧松解：于髌骨外侧约1cm做纵切口，切开股外侧肌扩张部及关节囊纤维层，切取一长10cm、宽1cm骼胫束条备用。

③缝匠肌前移固定：于髌前做一“U”形肌腱膜骨膜瓣，蒂部在内侧，上下宽约2cm，切至皮质骨，从外向内侧锐性剥离肌腱膜骨膜瓣。

暴露皮质骨，用骨凿凿成麻点状。

④于髌韧带止点稍上方，稍加分离髌韧带，髌韧带内侧0.5cm处（根据Q角大小决定距离），并于外侧紧贴髌韧带同一水平各凿一骨槽，骨槽大小约3mm×6mm，再将两侧骨槽凿通为骨性隧道。

⑤取前述骼胫束条，折叠成宽0.5cm 双层条，穿骨性隧道围绕缝匠肌肌腱及髌韧带，拉紧两端缝合固定，以缝匠肌牵拉轴恰好经过髌骨中点为准。

⑥将游离的缝匠肌移至髌骨前，用“U”形肌腱膜骨膜瓣固定。

固定时应屈髋45°、屈膝90°位，将该瓣外侧游离端与髌骨外缘、股四头肌扩张部牢固缝合，肌腱膜骨膜瓣上下缘与缝匠肌间断缝合。

术后处理：以屈髋45°、屈膝10°放置于托马斯架上。

3天后解除架上固定，被动屈膝至90°，同时做伸膝运动。

10天后逐渐加大屈髋屈膝角度。

3周后可下地行走锻炼。

同时在膝关节最大屈曲角度，伸直髋关节。