继发性高血压和原发性鉴别点演示文稿

•主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄
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修正诊断：
1. 高血压病（3级 极高危组）
高血压心脏病 慢性心功能不全 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
继发性高血压 胸主动脉狭窄
慢性肾功能不全
Байду номын сангаас2型糖尿病
（行糖耐量试验确诊）
患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行 经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续 药物治疗。
➢ 决定给患者主动脉支架植入术。
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手术过程：
①术前造影与测压：
➢手术前狭窄病变近端压力分别为：
190/70mmHg，
➢病变远端压力为：70/50mmHg，
➢收缩压压差为：120mmHg。
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双球囊扩张
➢ 双球囊扩张后狭窄病 变近端压力为
化验检查：
空腹血糖：4.8mmol/L 、餐后2h： 10.23mmol/L
血脂：总胆固醇 5.16mmol/L 、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L
肾功能：BUN15.98mmol/L 、Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能：正常
肌钙蛋白：0.01ng/ml
五、继发性高血压的治疗
针对病因的治疗：手术、介入等 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 高血压本身的治疗：药物的选择
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七、病例报告：
病例一： 1. 临床资料：
• 患者男性，70岁，退休工程师。 • 主诉：“反复头晕30余年，加重伴胸闷气促1周”。于2010年2月16号入院。 • 既往史及现病史：有高血压病史30余年，起初间断服用“复发降压片、珍菊降压片”等，自诉血
压控制尚可。近5年来血压升高明显，波动于160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博诺、利喜定等 多种降压药物血压控制不佳。 1周前头晕加重，渐出现胸闷气促，2天来夜间不能平卧，稍活动即
胸闷气促发作。
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入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩 大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱 。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg 、双侧腘动脉血压：110-80/6050mmHg、踝肱指数：0.67。
150/90mmHg；
➢ 病变远端压力
90/70mmHg； ➢ 收缩压压差降至
60mmHg。
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球囊扩张后造影
支架定位
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支架释放后高压扩张
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支架释放后效果
图8. 支架植入后造影
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出院前相关指标：
出院带药物：
拜阿司匹林肠溶片
速尿片 安体舒通片 倍他乐克片 安博维片
拜新同片
高特灵片
阿托伐他汀钙片
0.1
qn
20mg
bid
20mg
bid
12.5mg
bid
150mg
qd
30mg
bid
1mg
qn
20mg
qn
拜糖平片
二甲双胍片
50mg
tid
0.5
➢支架释放后狭窄病变近端压力为
120/90mmHg； ➢病变远端压力为110/80mmHg；
➢收缩压压差为10mmHg。 （根据压差变化判断该手术成功）
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➢ 术后血压及有关临床指标变化 ➢ 术后血压测量显示：
双上臂血压：130-140/80-90mmHg 双下肢腘动脉血压：120-130/70-80mmHg ➢ 踝肱指数：双侧均为0.94 ➢ 术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调 脂、抗血小板等药物继续。
查找有无影响顽固性高血压的危险因素
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根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析：
该患者有30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进5年来血压控制不佳，本次因血 压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉 药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。
多种内分泌疾病：①肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；②甲亢 、桥本氏甲状腺炎；③垂体瘤；④肾素分泌瘤
心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄 全身性疾病：SLE、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等
神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征
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三、继发性高血压的常见临床特点
患者头痛明显，给予甘露醇125ml降颅压，晨起后血压150/90mmHg。
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入院后相关化验检查：
肝、肾功能、电解质：均正常 尿常规：蛋白+、病理管型阴性 血常规、粪常规：均正常 甲状腺功能：均正常
风湿全套：均正常 肿瘤全套：均正常
尿四联蛋白：
微量白蛋白：3.74mg/dl、 尿转铁蛋白：0.23mg/dl、
Pro-BNP：2894pg/ml
风湿及自身抗体：均阴性
心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。
心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。
上腹部B超：肝光细密、余未见异常。
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2.入院诊断
高血压病（3级 极高危组）
高血压心脏病
tid
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➢ 患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。 ➢ 3个月后（号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约100m
左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。 ➢ 入院后血压仍偏高，170-210/100-120（双上肢）。
➢ 患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结 合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩 窄或多发性动脉炎等所致。
部或腹部闻及粗糙的血管杂音；⑥血尿、蛋白尿；⑦严重低血钾；⑧睡眠呼吸暂停综合症 降压药物疗效差、血压难于控制
急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重
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四、临床检查：实验室检查
血常规：红细胞增多？肾性贫血？ 尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态
冠状动脉造影等检查。
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检查结果：
胸部CT平扫：未见异常 肾动脉CTA、肾上腺增强CT：未见明显异常 冠状动脉造影：前降支中段见长段70%左右狭窄病变，右冠、回旋支多发斑
块，未行支架治疗，建议强化药物治疗。
主动脉CTA：胸主动脉重度狭窄。
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四、临床检查：器械检查
心电图 肾上腺增强CT
肾动脉CTA或肾动脉造影
主动脉CTA 心脏B超 眼底检查 24小时动态血压
上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗 方案制定有重要意义。
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2.84ug/ml/h 342.77pg/ml
（0.05-0.79） （0.93-6.56）
（28-52） （55-115）
216.61pg/ml
271pg/ml
（59-173）（65295）
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治疗经过：
根据病史、临床特点等，考虑患者为继发性高血压可能性极大。 入院后诊断：高血压3级 极高危组、高血压急症、高血压脑病。 入院后患者血压高、心率快，交感激活为特点。
继发性高血压和原发性鉴别点演示 文稿
1
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2024/5/1
（优选）继发性高血压和原发性鉴 别点
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二、继发性高血压的常见病因
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
肾性高血压：①肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、 肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；②肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、 肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓
入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹 部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同 时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。
在积极药物控制血压同时，完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、
血压仍有较大波动，血压波动于160-200/100-120mmHg。 口服药物：
拜阿司匹林肠溶片
0.1
qn
速尿片
20mg
bid
安体舒通片
20mg
bid
倍他乐克片
12.5mg
bid
安博维片
150mg
qd
拜新同片
30mg
bid
高特灵片
1mg
qn
阿托伐他汀钙片
20mg
qn
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发病年龄<30岁，血压水平呈中、重度升高 老年患者原来血压正常或者药物控制平稳，突然出现血压控制不佳 特殊症状、体征、临床表现和实验室检查：①肌无力、周期性四肢麻痹；②明显怕热、
多汗、消瘦；③阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗；④肢体脉搏不对称，双
侧上肢血压相差>20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑤颈
多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高 血压？ 顽固性高血压的定义：①除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。②至少三种降压药
物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩 压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。 患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的 数据）。 顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。 应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、
入院后硝酸甘油泵注控制血压，待有关高血压化验标本采集后，给予比索洛尔控制室率、降压。
3后患者血压稳定于110-140/70-90mmHg，心室率渐降至70-80次/分。
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肾动脉CTA
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修正诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压 、高血压急症、高血压脑病
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顽固性高血压的原因：
1.确立是否真正的耐药：
➢ 血压测量方法准确性
➢ 降压药物依从性、剂量、服药时间
➢ 除外继发性高血压
2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）
3.确立靶器官损害的程度 4.联合治疗：观察预后
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慢性心功能不全 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
慢性肾功能不全 2型糖尿病？
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3.治疗
患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5μg/kg·min，血压渐降至160-140/80-90mmHg
；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负荷。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，患者
尿蛋白：24小时尿蛋白定量
血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）
尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛） 血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病 肌酐：评估肾功能
血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、
风湿、自身抗体 对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、 同时反应靶器官受损的状况
尿免疫球蛋白：1.18mg/dl 尿α微球蛋白：1.18mg
胸片、上腹部B超、妇科B超均正常范围
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辅助检查：心脏B超
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肾素血管紧张素系统化验
卧位
立位
参考值
肾素 血管紧张素II 醛固酮
2.15ug/ml/h 231.62pg/ml
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病例二：
临床资料：
患者女性、24岁，因“发现血压升高2月，头痛1天”入院。 入院查体：BP210/120mmHg，HR110次/分，双侧上肢血压大致相同、心肺查体无
异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。 入院后给予泵注硝酸甘油（NS50ml＋硝酸甘油10mg），血压渐降至160/90mmHg，