强直性脊柱炎诊断和治疗

早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI
T2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎 症)
早期强直性脊柱炎诊断标准
--Mau等
遗传学 临床
实验室 放射学
标准
HLA-B27 炎性腰痛 自发或压迫骶髂关节引起下腰痛, 放射至臀部或大腿
后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(<2.5cm) 外周关节炎或足跟痛 前色素膜炎 颈椎或腰椎各方向活动受限 血沉增快
合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药) 和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合, 等慢作用药起效后,撤除快作用药 社会支持
强直性脊柱炎的治疗选择
过去用药史及经济情况如何 判断是活动期(积极治疗)还是晚期非活动 期(对症、辅助和外科治疗为主) 是中轴受累型还是外周关节受累型 了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等) 的受累
5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. [Epub ahead of print]
鉴别有类似炎性下背痛的 其他疾病
纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或 活动而减轻,但晨僵<半小时,有11个压痛点 腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨 起时加重,稍活动后痛减 轻,但活动过多或劳累后 痛又加重,且晨僵<半小时, X线易鉴别
强直性脊柱炎的诊断和治疗
强直性脊柱炎概述
定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的 全身性自身免疫病 主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节 肿痛,可伴眼、心血管、肺等关节外表现 血清阴性脊柱关节病的 典型代表
内容
为什么要重视诊治？ 如何诊断？ 如何治疗？
为什么要重视强直性脊柱炎诊治
患病率高:我国约0.3%(400万) 多影响青壮年 部分患者残疾 我国误诊误治多
5. HLA-B27 6. CRP或ESR增高
确诊:影像学+ 1项临床特征;或 3项临床特征
敏感性 97.1%,特异性94.7%
Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]
其他脊柱关节炎的诊断
炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎
起效较慢,通常4-6周,为增加耐受性, 递增法增至常规 量2.0g/d,维持1-3年 适于伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端 病无效或疗效不佳(仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠 道炎症者)
活动期强直性脊柱炎的常规治疗
--生物制剂
目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-α用于治 疗活动性或抗炎药治疗无效的AS 至今已有3种制剂infliximab（商品名 Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和 adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单 克隆抗体
Arthritis Rheum, 2008, 59:1058-1073 Ther Clin Risk Manag. 2007,3(6):1125-33.
活动期强直性脊柱炎的常规治疗
--柳氮磺吡啶
活性成分主要是磺胺吡啶 可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关,通过抗肠壁炎症, 使肠壁通透性恢复正常,防止抗原通过受侵犯的肠壁 进入机体
脊柱活动度的观测方法
--修改的Schober试验
双足分开平行直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平 线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方5 cm标记第3点 腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离,超 出15cm的数值即为腰活动度 正常值:4cm以上
强直性脊柱炎的扩胸度降低
是中晚期表现 量化测定方法 – 患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇
女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差 – 阳性值:<2.5cm
1984年纽约标准的诊断敏感性差
诊断敏感性83%,特异性98% 患者平均发病7年左右才能被诊断 尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10% 患者表现不典型)
如何早期诊断强直性脊柱炎 ？
强直性脊柱炎病情活动判断
--BASDAI评价
A 过去1周你感受到的疲劳/困倦的总体程度 B 过去1周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度 C 过去1周你感受到的其他关节疼痛/肿胀(不包括颈痛、 背痛和髋痛)的总体程度 D 过去1周你感受到的因触痛导致不适的总体程度？ E 过去1周你清醒后感受到的晨僵的总体程度？
活动期强直性脊柱炎的常规治疗
--非甾类抗炎药
长期用NSAID似乎更能阻止结构破坏的进展 如不考虑药物毒性因素,则尚无证据表明某种 NSAIDs疗效优于另一种NSAIDs 因NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差 异,故当用一种NSAIDs无效时, 可试改用其他 NSAIDs 禁止两种以上NSAID合用
本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样 病变等
总结
强直性脊柱炎需要 – 积极早期诊断 – 患者的教育 – 积极早期个体化治疗:根据用药史、经济
情况、病程、病情活动度、类型(中轴型 还是外周型)及重要器官受累来使用药物
活动期强直性脊柱炎的常规治疗
--ASAS/EULAR recommendations for AS management
教育 锻炼 理疗 康复
非甾类抗炎药
中轴受累
外周受累
双膦酸盐？ 柳氮磺吡啶 局部皮质激素治疗
抗TNF生物制剂
止 痛
手
药 物
术
Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32.
正常
骶髂关节X线单侧III级应 与结核鉴窄 – 关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化
增生
– 可形成死骨,大多伴脓肿 形成,并可形成窦道
骶髂关节X线单侧III级应 与结核鉴别
结核
结核
结核
AS
AS
诊断强直性脊柱炎的X线表现
单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直
炎性肠病
无
银屑病
无
有
有
骶髂关节X片双侧II或单侧III级 银屑病 关节炎*
有
无
发病前肠 道或泌尿 道感染史
肠病性关
节炎*
强直性脊柱炎
未分化脊柱关节炎 反应性 关节炎*
均有具体的诊断或分类标准
内容
为什么要重视？ 如何诊断？ 如何治疗？
强直性脊柱炎的治疗原则
加强病人教育
– 睡硬床垫 – 禁吸烟 – 避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折 – 每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐
晨僵
F 当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出
0
0.5h
1.0h
1.5h
>2h
无＝0; 0.5h＝25; 1.0h＝50; 1.5h＝75; >2h＝100
强直性脊柱炎病情活动判断
--BASDAI评价 BASDAI总评分(平均分)计算法
0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2] 总得分越高,病情越活动 >4分表示病情活动
影像学: – X线:根据1984年纽约修订 标准双侧2级以上或单侧3 级以上
或
– MRI:活动性(急性)骶髂关 节炎
临床特征 1. 炎性背痛(根据专家) 2. 脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端
炎 (跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗 恩病/ 溃疡性结肠炎
3. 对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史
炎性下背痛对诊断强直性 脊柱炎很重要
与机械性下腰痛最重要的鉴别 – 晨僵 >30分钟 – 下背痛随活动(而非休息)改善 – 后半夜因背痛而醒 – 交替性臀部疼痛
以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性 似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4
似然比＝敏感度/(1－特异度),LR越高,则诊断可能性越大 Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78
炎性下背痛对诊断强直性 脊柱炎很重要
IBP as gold standard
– 随着活动而改善(风险比23.1) – 夜间痛(风险比20.4) – 隐匿发病(风险比12.7) – 40岁前发病(风险比9.9) – 休息无缓解(风险比7.7)
年龄<50岁(男>15mm/h, 女>25mm/h) 年龄≥50岁(男>20mm/h, 女性>30mm/h) 脊柱: 韧带骨赘, 椎体变方, 方形椎 累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节
记分 1.5 1
1 1 1 1 1
1
* 积分≥3.5可诊断
Z Rheumatol,1990,49(2):82-7.
早期强直性脊柱炎诊断标准
以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症 为主的全身性自身免疫病
内容
为什么要重视？ 如何诊断？ 如何治疗？
如何诊断强直性脊柱炎？
--1984年修订的纽约标准
X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单 侧3级以上
临床表现
– 炎性下背痛
骶髂关节炎加3项 临床表现中的一项
– 腰椎活动受限
– 扩胸度减少
van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8
如何早期诊断强直性脊柱炎
HLA-B27
–可大大增加诊断可能性 –不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎
一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2 名左右 10％左右AS病人B27阴性
骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比 CT优越
早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI
T1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降 低,提示有较高含水量(炎症)
诊断强直性脊柱炎的X线表现
双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化, 但关节间隙无改变
正常
骶髂关节X线双侧II级应 与致密性骨炎鉴别
致密性骨炎特点
– 三角形、新月形或梨形均 匀一致的骨质硬化
– 边缘分界清楚,无骨质破 坏
– 不侵犯相邻关节,关节间 隙无改变
诊断强直性脊柱炎的X线表现
单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化: 明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直
正常
拍骶髂关节X线片应注意
做前最好行肠道准备
观察骶髂关节X线片应注意
主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部 1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边 缘侵蚀和糜烂)
观察骶髂关节X线片应注意
对临床高度疑似,平片正常或不能确定时 (图A),需行CT(图B)
观察骶髂关节CT片应注意
30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、 关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、 有清晰硬化边的小囊变