吴微微 一例脓毒血症的病例讨论 -

年，最高180/88mmHg,具体用药不详，糖尿病肾病10余年，间断查肌酐均在150mmol/l左右，8年在
因冠心病，非ST段抬高型心梗在同济医院保守治疗，未行SCA/PCI术，平时口服“氢氯吡格雷，立 普妥”预防治疗，否认乙肝，结核病史，否认药物过敏史，3天前有饮酒史。

4.主要的体格检查：T36.8°C，P78次/分，R18 次/分，BP 106/60mmHg，神志清，精

1）、脓毒血症 急性肾盂肾炎 双肾结石 前列腺增生 急性尿潴 留； 2） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅱ 级 3）高血压病3级 极高危组 ； 4）2型糖尿病 5）肾功能异常 6） 低钾血症；7）前列腺特异抗原升高待查。


出院带药
非那雄胺片(进口)(5mg每天)；依诺沙星胶囊(0.20g日两次)。
喘息、气短等不适，无咳嗽、咯血、肢体浮肿等不适。发热时伴有尿频，尿急，尿不尽感，有下腹
坠涨感，无明显腰痛。无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无皮疹，今来我院，门诊以"发热待查"收入院。

起病来，患者精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便如上述。体力体重无明显改变。
既往史：有糖尿病病史12年，平时口服“卡博平”治疗，空腹血糖控制在7mmol/l左右，高血压病史10
抗感染专业 2017.8.20

患者，男性，74岁，0050290992
主诉：发热伴尿频尿急3天;
现病史：患者于3天前无明显诱因出现发热，发热前感双侧肩部发冷，体温最高达38.5度，此后间 断发热，有时1-2天体温正常，大部分时间每天发热，发热多在下午时开始出现，未行治疗可自行 下降，但次日又发热。无明显鼻塞，流清涕，无明显头痛，无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛或


门诊资料
2017-06-14胸部DR: 左下肺纹理增强， 血常规：白细胞计数 14.28(10^9/L)↑，中性粒细胞计数 12.73(10^9/L)↑，淋巴细 胞 计 数 0.75(10^9/L) ↓ ， 单 核 细 胞 计 数 0.76(10^9/L) ↑ ， 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数 0.01(10^9/L)↓，中性粒细胞比率 89.10(%) ↑，淋巴细胞比率 5.30(%) ↓，嗜酸 性粒细胞比率 0.10(%) ↓，血小板计数 95.00(10^9/L) ↓；肾功能3(9 项含电解质 )： 钠(Na) 133.1(mmol/L)↓，氯(Cl) 95.6(mmol/L)↓，肌酐(Cr) 153.0(umol/L)↑，葡
神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，全身未见明显皮疹。唇无紫绀，双侧
扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR78次/分，心律齐，未闻 及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双侧上、中输尿管点压
痛阴性；肾区无明显叩痛，双下肢无水肿，各关节无红肿热痛，四肢肌力正常，病理
征（-）。

1、发热待查：泌尿系感染？脓毒血症？肺部感染？


2、冠心病 缺血性心肌病 心功能II级；
3、2糖尿病 4、糖尿病肾病 CKD2期 5、高血压病III级 极高危组

1、完善相关检查：血尿粪常规、肝肾功能心肌酶谱、胸部CT、尿培
养、泌尿系彩超、风湿检查等；

2、抗感染：依诺沙星 3、补液对症支持处理；

问题一：该患者诊断为脓毒血症是否合理？

问题二：患者入院第三天加用头孢西丁加强抗感染是否合适？

问题三：评价该患者的初始抗感染方案。
萄 糖 (Glu) 11.60(mmol/L) ↑ ， 二 氧 化 碳 (CO2) 17.5(mmol/L) ↓ ， 肾 小 球 滤 过
率 41.23(ml/min)↓；
药品名称
用法用量
起止时间
盐酸氨溴索注射液+0.9%NS100ml
葡萄糖依诺沙星注射液 注射用头孢西丁钠+0.9%NS100ml
30mg；iv.drip；bid
200ml；iv.drip；qd 2g；iv.drip；bid
2017.6.15-6.23
2017.6.15-6.21 2017.6.17-6.23
氯化钾缓释片
1000mg；po；bid
6.20-6.23
2017-06-16 day（2） 患者昨日晚夜间仍有发热，最高体温38℃，仍感尿频、尿痛，尿不畅表现，无腰痛，无明显咳嗽咳痰症 状，无血尿，无腹痛、腹泻表现。 辅助检查：2017-06-15 乙型肝炎表面抗原测定(化学发光法HBsAg)：乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 0.00(IU/mL)；2017-06-15 甲状腺功能(3项)：游离三碘甲腺原氨酸 2.20(pmol/L)↓；肌钙蛋 白I正常；肝功能3（8项）：总胆红素(TBIL) 31.5(umol/L)↑，直接胆红素(DBIL) 16.6(umol/L)↑， 总蛋白(TP) 62.4(g/L)↓；血脂2(7项)：总胆固醇(T-chol) 2.92(mmol/L)，甘油三酯 (TG) 1.07(mmol/L)，高密度胆固醇(HDL-chol) 0.87(mmol/L)↓，低密度胆固醇(LDLchol) 1.66(mmol/L)；B型钠尿肽前体PRO-BNP测定 438.30(pg/mL)；红细胞沉降率 33.00(mm/h)↑； 2017-06-15 降钙素原（PCT） 6.88(ng/mL)↑；凝血机制五项：凝血酶原时间(PT) 13.4(秒)↑，纤维 蛋白原(FIB) 5.700(g/L)↑，D-二聚体 1.00(mg/L(FEU))↑；2017-06-15 糖化血红蛋白 (HbA1C) 6.80(%)↑；2017-06-15 RF：类风湿因子RF 27.70(IU/mL)↑，C反应蛋白 163.00(mg/L)↑； 2017-06-15 尿液分析：红细胞 81.40(个/uL)↑，白细胞 300.40(个/uL)↑，上皮细胞 20.00(个 /uL)↑，管型 3.59(个/uL)↑；2017-06-16 结核菌涂片检查：涂片找抗酸杆菌 经抗酸染色镜检，未发 现抗酸杆菌。2017-06-16 22017065601 超声 [肝胆脾胰双肾输尿管], 脂肪肝。肝囊肿。脾稍大。左 肾囊肿。双肾结石。2017-06-15 XXD201706151434295 心电图机 [心电图], 窦性心律局限性下壁Q波 T波改变建议Holter检查。 治疗方案：暂无调整

2017-06-17 day（3） 患者诉发热，尿频、尿痛，余未诉特殊不适 治疗方案:加用头孢西丁加强抗感染 2017-06-20 day（6） 患者近日无发热，尿频、尿痛较前明显好转，余未诉特殊不适。 辅助检查： 2017-06-19 尿液分析1(含尿沉渣定量)：颜色 无色，白细胞 59.60(个/uL)↑，尿葡萄糖 1+↑，尿蛋 白 +-↑；2017-06-19 肾功能3(9项含电解质)：钾(K) 3.19(mmol/L)↓，总钙(Ca) 2.08(mmol/L)↓，尿素氮 (BUN) 4.76(mmol/L)，肌酐(Cr) 94.8(umol/L)；2017-06-19 肿瘤1(全套)：总前列腺特异抗原 31.47(ng/mL)↑， 结合前列腺特异抗原 26.92(ng/mL)↑，游离前列腺抗原 4.55(ng/mL)↑，fPSA/PSA 0.14↓，糖基抗原 199 50.25(U/mL)↑；2017-06-19 血培养(需氧+厌氧)：需氧培养4日未生长厌氧培养4日未生长 ，培养2日未生长

治疗方案:停用依诺沙星

2017-06-21 day（7）
患者尿管通畅，尿色清，留置导-06-23 day（9） 今日出院 患者尿频、尿痛症状缓解，拔除尿管后排尿通畅，无发热，精神食欲可。 辅助检查： 2017-06-22 游离前列腺特异性抗原测定(化学发光法FPSA))：结合前列腺特异 抗原 16.30(ng/mL)↑，游离前列腺抗原 2.39(ng/mL)↑，fPSA/PSA 0.13↓；总前列腺特异 抗原 18.69(ng/mL)↑；2017-06-22 电解质1(4项)：钾(K) 3.79(mmol/L)；前列腺特异抗原 较前下降，但仍偏高，嘱患者定期泌尿外科门诊复查。电解质恢复正常。患者病情好转，请 示上级医师，予以出院。
（分级报告）；2017-06-19 降钙素原检测(荧光定量法)：降钙素原（PCT） 0.94(ng/mL)↑；2017-06-19 全血细 胞计数+五分类：中性粒细胞计数 4.65(10^9/L)，淋巴细胞比率 19.90(%)↓，红细胞计数 4.37(10^12/L)，血红 蛋白浓度 126.00(g/L)↓，血小板计数 125.00(10^9/L)；