医院过错赔偿申请书模板(3篇)

第1篇
尊敬的医院管理部门：
我是（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），现因（具体疾病或手术名称）于（入院日期）入住贵院治疗。

在治疗过程中，我（或我的亲属）发现贵院存在过错行为，给我（或我的亲属）造成了严重的身体伤害和经济损失。

根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，特向贵院提出过错赔偿申请，具体如下：
一、基本情况
1. 患者姓名：（患者姓名）
2. 性别：（性别）
3. 年龄：（年龄）
4. 身份证号码：（身份证号码）
5. 联系电话：（联系电话）
6. 入院日期：（入院日期）
7. 病情：（具体疾病或手术名称）
8. 贵院科室：（入住科室）
二、过错事实
1. 诊断错误：在入院初期，贵院医生未对病情进行详细检查，导致误诊，延误了治疗时机。

2. 治疗不当：在治疗过程中，医生未严格按照治疗方案执行，导致病情加重。

3. 手术失误：在手术过程中，医生操作不当，导致手术部位损伤。

4. 药物过敏：在治疗过程中，我（或我的亲属）对某种药物过敏，但贵院未提前告知，导致过敏反应。

5. 医疗器械污染：在治疗过程中，使用医疗器械存在污染，导致感染。

6. 护理不当：护士在护理过程中存在疏忽，未及时发现病情变化。

7. 误诊误治：在治疗过程中，医生未进行必要的复查，导致误诊误治。

三、损害后果
1. 身体伤害：由于贵院过错行为，我（或我的亲属）的病情加重，导致身体受到严重伤害。

2. 经济损失：在治疗过程中，我（或我的亲属）支付了大量的医疗费用，且后续治疗费用可能更高。

3. 精神损害：由于贵院过错行为，我（或我的亲属）的精神受到严重打击，生活受到影响。

四、过错责任认定
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的生命健康权承担无过错责任。

贵院在治疗过程中存在过错行为，给我（或我的亲属）造成了损害，应当承担相应的法律责任。

五、赔偿请求
1. 医疗费用：包括已支付的医疗费用和后续治疗费用。

2. 误工费：因治疗期间无法正常工作，造成的经济损失。

3. 护理费：因病情需要，产生的护理费用。

4. 交通费：因治疗产生的交通费用。

5. 精神损害抚慰金：因贵院过错行为给我（或我的亲属）造成的精神损害。

6. 诉讼费用：包括律师费、鉴定费等。

综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，特向贵院提出如下赔偿请求：
1. 贵院赔偿我（或我的亲属）医疗费用、误工费、护理费、交通费等经济损失共计人民币（金额）元。

2. 贵院赔偿我（或我的亲属）精神损害抚慰金人民币（金额）元。

3. 贵院承担本案的全部诉讼费用。

敬请贵院在收到本申请书后，尽快给予答复。

如有需要，我（或我的亲属）愿意积极配合调查，提供相关证据。

特此申请！
申请人：（患者姓名）
联系电话：（联系电话）
申请日期：（申请日期）
附件：
1. 患者病历资料
2. 医疗费用票据
3. 误工证明
4. 护理费票据
5. 交通费票据
6. 精神损害鉴定报告
7. 其他相关证据
（注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

）
第2篇
尊敬的医院领导：
您好！
我（姓名），性别（男/女），身份证号码（），现住址（），因（具体疾病名称）于（入院日期）入住贵院进行治疗。

在治疗过程中，由于贵院在诊疗过程中存在过错，导致我（或患者）的病情加重，身心受到严重伤害。

根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规，特向贵院提出过错赔偿申请，现将有关情况陈述如下：
一、基本情况
1. 姓名：____________________
2. 性别：____________________
3. 年龄：____________________
4. 身份证号码：____________________
5. 联系电话：____________________
6. 家庭住址：____________________
二、住院情况
1. 入院日期：____________________
2. 出院日期：____________________
3. 住院天数：____________________
4. 住院费用：____________________
5. 住院期间主要诊断：____________________
三、诊疗过程中存在的过错
1. 诊断错误：在诊疗过程中，贵院医生未能准确诊断我（或患者）的病情，导致延误治疗时机，加重病情。

2. 治疗不当：在治疗过程中，贵院医生未能根据我（或患者）的病情制定合理的治疗方案，导致治疗效果不佳。

3. 手术失误：在手术过程中，贵院医生操作失误，导致手术部位损伤、器官功能受损等严重后果。

4. 护理不当：在护理过程中，贵院护士未能严格执行护理操作规程，导致我（或患者）的病情加重。

5. 药物不良反应：在用药过程中，贵院医生未能正确评估药物不良反应，导致我（或患者）出现严重不良反应。

四、过错造成的损害后果
1. 病情加重：由于诊疗过程中的过错，我（或患者）的病情加重，导致住院时间延长、医疗费用增加。

2. 身心伤害：诊疗过程中的过错给我（或患者）造成了严重的身心伤害，影响正常生活和工作。

3. 家庭负担：诊疗过程中的过错导致家庭经济负担加重，给家人带来困扰。

五、赔偿请求
1. 医疗费用：根据医院收费标准和实际发生费用，请求贵院赔偿我（或患者）住院期间产生的医疗费用。

2. 护理费用：请求贵院赔偿我（或患者）住院期间产生的护理费用。

3. 误工费：请求贵院赔偿我（或患者）因诊疗过程中的过错而造成的误工损失。

4. 护理费：请求贵院赔偿我（或患者）因诊疗过程中的过错而造成的护理费用。

5. 精神损害抚慰金：请求贵院赔偿我（或患者）因诊疗过程中的过错而造成的精神损害抚慰金。

6. 其他合理费用：请求贵院赔偿我（或患者）因诊疗过程中的过错而造成的其他合理费用。

综上所述，贵院在诊疗过程中存在过错，给我（或患者）造成了严重的损害。

根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规，特向贵院提出上述赔偿请求。

请贵院在收到本申请书后，尽快给予答复，以便我（或患者）能够尽快得到合理的赔偿。

此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：____________________
附件：
1. 住院病历复印件
2. 医疗费用发票复印件
3. 误工证明复印件
4. 护理费用发票复印件
5. 其他相关证据材料
注：本模板仅供参考，具体赔偿金额和赔偿事项请根据实际情况进行修改。

第3篇
申请人：[申请人姓名]
身份证号码：[申请人身份证号码]
联系方式：[申请人联系电话]
住址：[申请人住址]
被申请人：[医院名称]
地址：[医院地址]
法定代表人：[法定代表人姓名]
职务：[法定代表人职务]
一、事实与理由
一、案件基本情况
1.1 申请人于[具体日期]因[疾病/症状]入住被申请人医院进行治疗。

1.2 申请人入院时，医院对患者进行了初步的检查和诊断，并制定了相应的治疗方案。

1.3 在治疗过程中，由于[具体原因]，导致申请人在[具体日期]出现了[具体症状/并发症]。

1.4 申请人认为，被申请人在治疗过程中存在过错，具体如下：
（1）[过错一]，如医生未严格按照诊疗规范进行操作，导致病情恶化。

（2）[过错二]，如护士在护理过程中存在疏忽，未能及时发现病情变化。

（3）[过错三]，如医院在药品管理、器械消毒等方面存在缺陷，导致感染或其他并发症。

1.5 由于上述过错，申请人在治疗期间遭受了极大的痛苦，身体和精神受到了严重影响。

二、损害事实
2.1 申请人因治疗过程中的过错，导致以下损害事实：
（1）身体伤害：[具体描述身体伤害情况，如骨折、残疾、器官功能损害等]。

（2）经济损失：[具体列举因治疗、康复等产生的费用，如医疗费、护理费、交通费、误工费等]。

（3）精神损害：[具体描述因医疗过错造成的精神痛苦，如焦虑、抑郁、恐惧等]。

三、法律依据
3.1 根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条，因医疗机构及其医务人员的过错，造成患者人身损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

3.2 根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第四十条，医疗机构因医疗过错造成患者人身损害的，应当承担相应的赔偿责任。

3.3 根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条，因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。

四、赔偿请求
4.1 请求被申请人赔偿申请人因医疗过错造成的各项损失，具体如下：
（1）医疗费：[具体金额]元。

（2）护理费：[具体金额]元。

（3）交通费：[具体金额]元。

（4）误工费：[具体金额]元。

（5）住院伙食补助费：[具体金额]元。

（6）营养费：[具体金额]元。

（7）残疾赔偿金：[具体金额]元。

（8）精神损害抚慰金：[具体金额]元。

（9）其他损失：[具体金额]元。

4.2 请求被申请人承担本案的诉讼费用。

五、证据材料
5.1 申请人病历资料。

5.2 申请人住院费用清单。

5.3 申请人误工证明。

5.4 申请人护理费证明。

5.5 申请人交通费证明。

5.6 申请人营养费证明。

5.7 申请人残疾鉴定报告。

5.8 申请人精神损害鉴定报告。

5.9 其他相关证据。

六、申请事项
6.1 请求人民法院依法受理本案。

6.2 请求人民法院依法判决被申请人承担申请人因医疗过错造成的各项损失。

6.3 请求人民法院依法判决被申请人承担本案的诉讼费用。

七、此致
[法院名称]
八、申请人签名：
[日期]
九、附件
[附上所有证据材料的清单和复印件]
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请注意：以上模板仅供参考，具体案件情况可能有所不同，申请人应根据实际情况进行调整和完善。

在提交申请书前，建议咨询专业律师，以确保申请书的合法性和有效性。