预防医学调查问卷模板范文

一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-25岁
（3）26-35岁
（4）36-45岁
（5）46-55岁
（6）56岁以上
3. 您的学历：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专
（5）本科
（6）硕士及以上
4. 您所在地区：
（1）城市
（2）农村
二、健康知识了解程度
5. 您认为以下哪些疾病属于预防医学关注的范围？（多选）
（1）传染病
（2）慢性病
（3）职业病
（4）地方病
（5）其他（请注明：______）
6. 您是否了解以下预防医学基本知识？（单选）
（1）是
（2）否
7. 您对以下预防医学基本知识的了解程度如何？（单选）（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般
（4）不太了解
（5）完全不了解
三、预防医学实践行为
8. 您是否定期进行健康体检？（单选）
（1）是
（2）否
9. 您在日常生活中是否注重以下预防医学实践？（多选）（1）合理膳食
（2）适量运动
（3）充足睡眠
（4）戒烟限酒
（5）心理健康
（6）其他（请注明：______）
10. 您在遇到以下健康问题时，通常会采取什么措施？（多选）（1）自我调理
（2）咨询医生
（3）购买药品
（4）寻求亲朋好友建议
（5）其他（请注明：______）
四、预防医学教育需求
11. 您认为预防医学教育对个人健康的重要性如何？（单选）（1）非常重要
（2）比较重要
（3）一般
（4）不太重要
（5）不重要
12. 您希望以下哪种形式的预防医学教育？（多选）
（1）课堂教育
（2）网络教育
（3）社区讲座
（4）现场咨询
（5）其他（请注明：______）
13. 您对预防医学教育课程内容的期望是什么？（开放题）
五、其他
14. 您认为当前我国预防医学工作存在哪些问题？（开放题）
15. 您对我国预防医学工作的改进建议是什么？（开放题）
感谢您参与本次调查，您的宝贵意见对我们改进预防医学工作具有重要意义。

请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

感谢您的支持与配合！
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本问卷旨在了解公众对预防医学的认知、实践行为和教育需求，为我国预防医学工作提供参考依据。

请您在填写过程中，遵循以下注意事项：
1. 请根据实际情况选择答案，如有疑问，可查阅相关资料后填写；
2. 请认真阅读题目，确保理解题意后再作答；
3. 问卷内容为匿名调查，请您放心填写；
4. 本问卷填写时间约为10-15分钟。