医院临床输血申请单
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XXXX医院
临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：（男/女）
年龄：病案号：科别：病区：床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血使：（有/无）孕产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT: HBsAg：
Anti-HCV: Anti-H1v1/2：
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科\血库，）
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受血者姓名：受血者姓名：
病案号：病案号：病区床号
血型：血型：。