慢性阻塞性肺疾病急性加重期白色念珠菌感染临床分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重期白色念珠菌感染临床分析
目的探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)肺部白色念珠菌感染的易患因素、和治疗。

方法本文收集我科2007年1月至2009年12月住院治疗的AECOPD合并肺部真菌感染及未肺部真菌感染病例各50例,前者为试验组,后者为对照组,观察两组患者的易患因素和治疗情况。

结果
试验组患者平均年龄66.6岁,75%合并意识障碍,50%血清白蛋白低于28 g/L,75%抗菌素平均使用时间超过14 d,83.3%使用糖皮质激素明显高于对照组。

结论若AECOPD患者合并意识障碍、血清白蛋白低下、抗菌药物使用过长、使用糖皮质激素者则白色念珠菌染机会明显增多,与发病年龄及性别关系不明显,有糖尿病、及心脑血管病、恶性肿瘤及慢性肾功能不全等基础疾病者合并白色念珠菌感染率高。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病。

在我国北方地区的发生率及病死率均较高。

吸烟是COPD最主要的危险因素,而呼吸道感染则是使COPD加重、恶化的另一重要因素。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)最常见病因是细菌、病毒、支原体等,超广谱β-内酰胺酶(ES-BLs)和A mpC β-内酰胺酶的产生,愈加使感染难以控制,严重威胁着人类的健康[1]。

随着社会的老龄化,广谱抗生素、激素、抗肿瘤药、免疫抑制剂、介入治疗的广泛应用,肺部真菌感染最常见[2]。

在真菌感染中,念珠菌感染占94.4%[3]。

以往用两性霉素B、酮康唑等治疗白色念珠菌,因其副作用大而对老年人慎用[4]。

本研究主要探讨患者年龄、是否合并意识障碍、血清白蛋白、抗菌药物使用时间、是否使用糖皮质激素等因素对并发白色念珠菌染的影响。

1 对象与方法
1.1 研究对象通过回顾性调查2007年1月至2009年12月对来我院住院治疗的符合AECOPD急性加重期感染白色念珠菌患者为试验组,共50例,其中男36例,平均年龄68.2岁,女14例,平均年龄65.1岁。

同期住院的符合AECOPD急性加重期非白色念珠菌患者为对照组,共50例,其中男40例,平均年龄68.0岁;女10例,平均年龄66.3岁。

1.2 方法
1.2.1 两组患者均在入院后定期痰培养,发热者行血培养,有条件者行支气管肺泡灌洗液(BALF)和肺部组织学检查,所有患者入院后立即痰培养1次/d,共3次,
送检痰液应符合标准:晨起清洁口腔(3%过氧化氢漱口)后,第一口痰弃去,从深部咳嗽的第二口痰直接吐于培养皿,盖上盖,半小时内送检化验室。

治疗两周后再次上述检查,在入院期间内若能培养出白色念珠菌阳性2次且直接镜检发现假菌丝者,可确诊,或合并有发热者血培养白色念珠菌1次阳性,可确诊,肺部组织学检查为白色念珠菌1次阳性亦可确诊,满足上述三种方法任何一种即为试验组,上述三种方法均未检测出白色念珠菌患者为对照组。

1.2.2 每组调查其年龄、有无意识障碍、血清白蛋白、抗菌素、糖皮质激素药物使用情况。

其中意识障碍包括谵妄、浅昏迷、昏迷等,抗菌素包括口服及静脉使用抗菌素,糖皮质激素包括其雾化剂及口服、静脉用药。

1.2.3 诊断标准根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),AECOPD 的诊断标准为符合下述症状:气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和粘度改变以及发热等,患者需改变基础COPD的常规用药量[5]。

1.2.4 治疗方法试验组患者,首剂400 mg静脉点滴,第2天起1次/d静脉点滴氟康唑200 mg,连续14 d,改为口服100 mg/d;对存在口咽部感染者,配合每日定期用生理盐水漱口,漱口后用配制的1∶5氟康唑溶液涂擦口咽部,3次/d,连用5~7 d;患者辅以全身营养支持如静脉人体白蛋白及使用增强机体免疫药物。

1.2.5 疗效判定按痊愈、显效、好转、无效判定临床效果。

痊愈:治疗后临床症状、体征、胸部X线检查、实验室检查恢复正常,连续2次涂片及真菌培养阴性;显效:治疗后病情明显好转,但上述有1项未完全恢复正常;好转:用药后病情有所改善,但不够明显;无效:用药后病情无改善或有所加重。

其中痊愈加显效加好转计为有效,据此计算有效率。

1.2.6 统计学分析按计数资料进行统计,结果进行χ2检验,计量资料符合
正态分布及方差齐性,组间比较采用单因素方差分析,有统计学意义者以t检验进行组间比较,P＜0.05为有统计学意义。

2 结果
试验组年龄平均年龄为66.65岁,对照组平均年龄为65.50岁,无显著差异;试验组平均血清白蛋白2周所占比例为75%,使用糖皮质激素所占比例为83.3%,明显高于对照组,差异有统计学意义,(P＜0.05)见表1。

有糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤及慢性肾功能不全等基础疾病者合并白色念珠菌感染比例高,其中,试验组
糖尿病及心脑血管疾病合并白色念珠菌感染率显著高于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义见表2。

试验组50例患者均给予氟康唑等治疗,有44例治疗痊愈或好转,痰培养阴转,6例效果不明显,其中1例死于感染性休克。

3 讨论
随着生活水平提高、医疗技术改善,人们的平均寿命提高,COPD虽为一种可预防和治疗的疾病,但患病率仍较高,我国COPD患病率占40岁以上人群的8.2%,且病情多逐年加重,其死亡率高,目前居全球死亡原因的第4位,其社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。

尽管AECOPD最常见的病原菌是病毒、细菌的感染,但真菌感染有逐年上升趋势,这跟患者营养状况差〔6〕、病情严重程度以及长期广谱抗菌素、糖皮质激素使用有很大关系。

真菌广泛存在于自然界中,20世纪90年代以来,引起感染的真菌如热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、曲霉菌等比例增多。

尽管如此,但白色念珠菌感染仍占第1位[7]。

能引起感染的真菌分病原性真菌和条件致病菌,其中白色念珠菌在呼吸道最常见,为人体正常菌群,为条件致病菌一般不致病,单纯培养阳性并无临床意义,如果这些标本直接检查发现大量假菌丝,说明白念珠菌处于致病状态,长期使用广谱抗菌素、肾上腺皮质激素,有慢性消耗性疾病等都是重要诱因。

有意识障碍者是病情恶化和危重的指标,抗真菌药物近年有很多的进展,两性霉素B仍为最有效药物,但其毒性大。

氟康唑是一种新型高效双三唑类抗真菌药,抗菌谱广,对各类真菌有效,尤其对念珠菌、隐球菌疗效较好。

其作用机制是抑制真菌细胞膜的麦角固醇生物合成和真菌细胞色素P450羟化反应,使麦角甾醇合成受阻,破坏了真菌的完整性[8]。

氟康唑有口服、静脉滴注两种剂型,口服与静脉点滴药动学性质相似。

氟康唑抗念珠菌活性较酮康唑强24倍,痰中血药浓度与血中接近,更适合于治疗肺部真菌感染。

本研究中痰培养为白色念珠菌对氟康唑均敏感,故选用了氟康唑,表明氟康唑仍为临床针对深部肺部真菌感染的常规有效药物,此外,联合应用丙种球蛋白提高机体免疫力,可获得较好疗效。

为防治AECOPD合并白色念珠菌感染,对于高龄患者、有意识障碍者、本身营养状况差者需补充营养,可胃肠补充要素饮食或静脉高营养、痰液引流等,在使用广谱抗生素时,需根据痰培养结果合理选择抗菌素,病情一旦控制可改为续贯治疗,以防治正常菌群失调,尤其是使用>2周以上者,均应反复作痰液和气管分泌物真菌培养检查,及早诊断,早期用药,合理使用抗生素,是预防肺部真菌感染的关键。

积极识别并治疗伴随疾病,如糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤及慢性肾功能不全等,加强口腔护理,预防加用大蒜素,积极治疗原发病,提高患者的免疫力,是预防肺部真菌感染的关键。

参考文献
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[2] 钟南山,叶枫.深部真菌感染:新的挑战与展望.中华结核和呼吸杂志,2006,29(5):289-290.
[3] 韦莉萍,桂希恩.医院内真菌深部感染调查及其危险因素分析.中华医院感染学杂志,1998,01:99-100.
[4] 何礼贤.肺部感染性疾病.上海医科大学出版社,1997:167-170.
[5] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).继续医学教育中华结核和呼吸杂志,2007,(2):31-42.
[6] 周敏,徐永健.慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持治疗及存在的问题。

中国实用内科学杂志,2005,25:104-106.
[7] 谢卫平,殷凯生.肺念珠菌感染的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志,2006,29(5):293-294.
[8] 陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,2007:140-141.。