第五章护理管理与质量持续改进

1.医院制订的护理工作中长期规划、年度计划。
2.医院为落实年度计划而制订的实施方案。
3.相关培训资料。
4.年度护理工作总结。
【Ｂ】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有年度总结。
【现场核查】
1.抽查2个职能部门(不含护理部)的年度工作计划和工作总结，有具体措施配合或支持护理部门的工作，推进护理工作规划与实施方案的落实。
【Ａ】符合“B”，并
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
【现场核查】核查2个病区护理人员（各5名），在岗护理人员按照能力分级上岗的比例≥90%。
5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5．1．4．1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【Ａ】符合“B”，并
对培训后的效果情况有追踪与评价，有持续改进。
【现场核查】核查职能部门对培训后的效果情况的追踪与评价资料，并有相应的整改措施与整改效果评价。
二、护理人力资源管理
评审标准
评审要点
评审方法
5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
1.护理管理制度年度培训计划、培训内容与时间安排。
2.医院或科室开展护理管理制度培训的资料。
【B】符合“C”，并
主管部门对培训落实情况有检查和督促。
【跟踪核实】从职能部门对护理管理制度培训情况检查记录发现的问题中抽取1个作为案例，追踪整改情况(或评价效果)，
【访谈调查】询问4名护理人员(科、病区各2名)，了解其对护理管理制度的知晓度，知晓率100%。
5．1．2．2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【Ｃ】
1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的落实《护士条例》的相关制度与管理办法。
2.结合医院护理管理工作的实际，修订相关工作程序。
3.全院在岗护理人员执业注册名单。
4.职能部门对全院护理人员执业资格检查记录。
【Ｂ】符合“C”，并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查
【现场核查】
1.核查职能部门的监督检查记录。
2.抽查2个病区各5名在岗护理人员的执业证，持证上岗率100%。
【Ａ】符合“B”，并
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门及时纠正违反《护士条例》的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进护理人员执业管理工作。
4.职能部门组织对全院护理人员进行培训的资料。
【Ｂ】符合“C”，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
【现场核查】
1.抽查2名科护士长的工作手册，定期对护理管理目标进行自检自查。
2.抽查2个科室护理目标管理月考评记录。
5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．2．1
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。
【查阅资料】（时限为1个年度）
医院制订的护理垂直管理体系工作方案。
【访谈调查】访谈临床科主任、医师、护理人员(各2名)，测试对护理管理体系运行效益、职责履行情况的满意度，满意率≥90%。
5．1．1．2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【查阅资料】（时限为1个年度)
3.职能部门对修订生效的护理制度、职责、常规进行检查、考核。
4.修订的资料有标识。
【Ｂ】符合“C”，并
1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2．护理人员知晓修订后的相关制度。
【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长（各1名），了解对修订规定与程序和修改后的相关制度的知晓度，知晓率100%。
2.抽查上一年度护理计划中的3个指标(其中之一为人力资源支持)，指标达标率≥80%。
3.基本建立起病人陪检、后勤保障等支持系统。
【Ａ】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门建立了对护理工作规划和计划落实情况的追踪分析、考核机制，定期分析规划（计划）执行中存在的问题，及时调整，使护理工作得到持续改进。
5．1．4．4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院发布的修订护理制度、职责、常规的文件。
2.医院或科室组织对修订生效的护理制度、职责、常规进行培训的资料。
【Ｂ】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。
【现场核查】
1.医院明确各层级护理管理部门与人员的职责。
2.医院制订的对各层级（医院—科室—病区）护理管理人员的考核方案。
3.核查护理部主任、副主任等人员的履职履责情况。
4.抽查科护士长、病区护士长(各2名)的履职履责的情况。
2.抽查2个病区护理目标管理与持续改进的成效。
5．1．4．2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
【查阅资料】（时限为1个年度）
【现场核查】抽查2个科室或（病区）专科护理常规，能体现护理管理人员根据本科室专科护理的实际，定期对护理常规进行补充、修改、完善。
【访谈调查】询问2个有专科护理的病区护理人员（各2名），了解其对病区专科护理常规的知晓度，知晓率≥90%。
【Ａ】符合“B”，并
1．专科护理落实好。
2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【查阅资料】（时限为1个年度)
1.护理管理组织体系架构图。
2.医院制订的各层级护理管理人员的配置标准、任聘条件、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）。
3.医院专题研究护理管理工作会议记录(至少每半年1次)。
4.医院制订的护理工作管理目标。
2．科室能定期自查、分析、整改。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
【现场核查】
1.抽查2个病区的岗位职责、工作规范落实情况。
2.查看科护士长、病区护士长(各2名)的工作手册。
3.抽查2个科室(或病区)的自查总结、整改意见。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，随机抽取1个案例，评价职能部门监管检查的情况及所提出整改意见的落实情况。
【访谈调查】询问2个科室（或病区）各5名患者，了解对专科护理的满意度，满意率≥90%。
【现场核查】抽查2名患者的专科护理实施情况，符合有关规范要求。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在开展新项目、新技术时，对相应的专科护理常规进行补充与完善，使新项目、新技术的应用与推广能得到完善的护理工作的跟进与支持。
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5．1．1．1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
【访谈调查】询问2个病区各2名护理人员对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】抽查2名病区护士长的工作手册，了解对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的检查、考核与整改情况。
【跟踪核实】从职能部门、科护士长的检查记录中各抽取1个案例，追踪病区对检查整改意见的落实情况。
3．有统一管理的护理人员分级管理档案。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的护理人员分层分级管理办法与框架。
2.各层级护理人员的准入标准、能力标准及相应的工作内容与岗位职责、考核标准与绩效分配标准。
3.护理人员分级管理档案。4.医院对护理人员进行相关岗位培训的资料；
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理工作规范并有效执行。
【Ａ】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门对修订后制度的执行情况跟踪检查、考核，进行阶段性效果评价。
5．1．4．5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【Ｃ】
1．有护理管理制度培训计划并落实。
2．护理人员掌握相关护理管理制度。
【查阅资料】（时限为1个年度）
【Ａ】符合“B”，并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
【查阅资料】
1.医院制订的护理管理部门与相关科室及职能部门的职责划分与加强工作协同的具体规定。
2.护理部门与相关科室、职能部门的联席会议记录。
3.抽查后勤、人事、医务等职能部门的部门会议记录中，有落实联席会议决议的相关工作部署。
【跟踪核实】医院提供案例说明，通过采取职能部门联席会议制度，协调解决护理工作中的一些具体问题。
5．1．4．3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【Ｃ】
1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.体现科室（病区）专科特色的护理常规。
2.科室（病区）组织护理人员培训的资料。
【Ｂ】符合“C”，并
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
1.医院制订的护理常规与操作规范。
2.医院制定的护理核心制度与考核办法。
3.组织对护理人员进行核心制度与岗位职责的培训、考核资料。
4.职能部门的检查记录。
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
3.职能部门的检查记录、会议记录与情况通报、整改报告与年度评价报告。
【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长(各1名)，了解其对护理管理目标内容的知晓度，知晓率100%。
【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
【现场核查】
1.核查医院对职能部门、科（病区）护士长目标管理成效考核与个人奖惩挂钩是否落实。
5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5．1．3．1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
【Ｃ】
1．实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。
2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
【Ｂ】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【现场核查】
1.核查对各层级护理管理人员职责与目标考核的意见，评价考核结果与个人绩效挂钩。
2.抽查各层级护理管理人员的年度考评资料。
3.查职能部门的检查记录。
【Ａ】符合“B”，并
护理理体系有效运行。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院现有的护理管理体系运转有效，符合“统一、精简、高效”的原则，在强化护理管理、提高护理质量与水平方面体现层级管理作用。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的医院护理管理整体目标（年度工作计划、护理质量控制标准、继续教育等）和考核办法。
2.抽查2个病区的护理管理目标、考核办法。
3.职能部门对护理目标执行情况的检查记录与考核记录。
【Ａ】符合“B”，并
按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程，护理核心制度落实好，持续改进有成效。
【现场核查】
1.从《临床护理实践指南》抽取“常见症状护理”中的2项护理规范，随机在病区现场观看2名护理人员的操作，是否符合规程、规范的要求。2.从《湖南省医院护理工作规范》抽取“护理工作核心制度”中的2项核心制度，随机在病区现场观看2名护理人员的执行情况。