连续性肾脏替代治疗的护理风险评估及对策

连续性肾脏替代治疗的护理风险评估及对策
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是近年来危重医学治疗中最
重要的进展之一，已广泛应用于急性肾功能衰竭(ARF)以及其他非肾脏危重疾病。

CRRT技术
在得到广泛应用，有效提高危重病人救治的成功率的同时，亦给医疗护理带来了纠纷和护士
职业损害等风险。

为提高医疗护理质量，规避风险是管理者应考虑的问题，现对我院2008
年至2009年6月CRRT治疗的病例进行回顾性风险分析。

1 一般资料
我院为三级甲等医院，承担地级市的危重病人急救、治疗主要任务。

血液净化治疗由血液透
析室承担。

资料来源于2008年1月至2009年6月我院血液透室。

1.1 器械设备有普通血液透析机19台，CRRT机2台（金宝 1台，意大利MEOICA 1台）。

1.2 人员状况有专科血液净化护士（全部参预CRRT）11人，年龄40-45岁2人、30-39岁4人，23-29岁5人；主管护师6人、护师2人、护士3人；大专学历8人、中专学历3人；
全部经过血液净化专科及CRRT技术训练，从事CRRT技术5-10年以上5人、1-4年6人。

1.3 工作量及危重病人救治除完成普通血液透析1.2万台外，完成CRRT治疗284例共3458
小时，其中2008年1月至2009年12月CRRT 195例、1691小时（上半年812小时），2009
年1至6月CRRT 89例、1767小时。

284例CRRT治疗的急性生理和慢性健康评分
Ⅱ(APACHElI)评分在10分～34 分(23．9分±5．5分),其中多脏器功能不全(MODS)150例、急
性呼吸窘迫症(ARDs)26例、急性肾功能衰竭91例、重症胰腺炎6例、大面积烧伤8例、挤
压伤综合征3例；救治病人分布在本院重症监护129例（占45.4%），本院普通病房137例（48.2%），县、中心卫生院的危重病人18例（6.4%）。

1.4 病人支付费用自费病人99例(34.9%），城镇医疗保险96例(33.8%），新农村合作医疗
53例(18.7%），商业保险18例(6.3%），其他18例(6.3%）。

CRRT医疗材料费属个人支付；CRRT治疗费用，城镇职工医疗保险个人支付30%，新农村合作医疗保险个人支付70%。

2 CRRT治疗的风险因素分析
2.1 病情危重，医疗费用高昂，如抢救无效或医疗不慎,极易引起医疗纠纷。

284例CRRT病例
的急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHElI)评分大于10分，死亡率可达50%[1]。

其中255例
（占89.8％）家属术前表示，对CRRT医疗寄以巨大的希望，暂时不会对医疗费用当作首要
问题考虑，只求医生用最好的药物、最先进的设备，尽快治疗，确保平安；127例（44.71％）不愿意听医生告知病危和治疗风险。

抢救过后，有10例（占3.52％）面对治疗效果不理想
和昂贵费用懊悔不已，将愤怒不安的情绪转嫁于医务人员。

此时只要医护稍有言语不慎，极
可能成为导火线，引发医疗纠纷。

2.2 CRRT治疗科室分布较散，不利于管理。

CRRT属特级护理，在重症监护室治疗较规范，
符合危重病人监护及消毒隔离要求，但实际上在重症监护室治疗的CRRT病例只占45.5%,有
半数以上的CRRT病例分散在普通病房，尤其是在县级医院及中心卫生室进行CRRT，无论是
对护理人力的调配、物资的供给、质量的控制都造成了困难，更严重的问题是：当发生机器
故障，管道脱落、出血、凝血等透析的并发症，人员来不及支持，不能有效分隔离病人和家属，也是成为医疗纠纷重要原因之一。

2.3 专科医生不在场，医嘱不及时，护士单独处理危急情况，增加了纠纷的危险。

2.4 血液传播疾病易对CRRT的护士造成职业危害。

病人病情危重，需要马上CRRT，不能快
速确定病人是否有传染病，在救治过程中护士密切接触病人血液、分泌物、排泄物，如不注
意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播的主要媒介。

CRRT工作特殊性，护士易出现身心疲惫，引发的伦理道德风险。

2009年上半年CRRT的工
作时数与2008年同期比增加 117.6%，而工作人员并没有增加，为了完成治疗任务，护士临
时加班较多，在夜班后才能休息一天。

由于人力不足，有时遇到半夜有危重救治时，只能呼
叫已上了一天白班的护士。

加之CRRT的24小时连续工作性质，护士整天面对危重病人，连
续8小时在床边紧张观察、处理，精神长期处于高度紧张状态。

极易导致身心疲惫，产生不
良情绪产生。

如果无正确的伦理观念和高尚的职业素养支持。

无论是从个人利益还是从职业
利益出发，护士都会按照符合自己利益的方向来进行活动，这就一定会出现许多方面的伦理
问题[2]，诸如情绪失控、言语不当引发纠纷等。

2.5 专业基础不足，易导致的技术失误。

参预CRRT护士11人，有9人为40岁以下，占
81.8%；全部本科以下学历，其中中专学历3人，占27.3%；从事血液净化4年以下有6人，
占54.5%。

整个队伍偏年轻化，基础医学知识不足，英文基础差，CRRT经验少，对病情变化
预见性差，对突发事件处理经验不足，不懂机器上的英语提示，出现机器故障时不能及时处
理等等，这些专业基础不足，较易导致技术原因引起的纠纷。

2.6 CRRT技术临床应用困惑带来的风险。

CRRT是新兴的医学技术，在对炎性介质的清除、某些药物浓度的影响、特殊营养成分的丢失、体内某些激素的丢失和对体内电解质的影响、合
适的开始和结束时间、合适的治疗剂量和时间等问题上临床工作者仍不是很明确[3]，增加了
治疗上的风险。

2.7 机器故障导致的潜在性纠纷。

284例中因连续使用机器超过24小时后，出现血泵损害、
管道磨损破裂、机器故障的有20例，护士相应做了处理。

如果不能应急处理较易发生纠纷。

3 对策
3.1 规范管理 (1)在血液净化规章制度中加入CRRT相关内容,如医嘱制度、24小时医生、护士
排班轮值制度，落实医护的职责和夜间急诊排班。

（2）规范CRRT医嘱制度，落实每日专职
医生负责，使用专用处方，除抢救外，避免口头医嘱。

（3）修订应急流程，在原来凝血、
出血、空气栓塞、低血压、管道脱落、停电等应急预案基础上加上低钠、低钾、低血糖等常
用应急流程。

在紧急状态时，血液净化护士立即启动应急流程，紧急处理病人，并由其他医生、护士立即报告值班的CRRT医生。

（4）由医务部出面，协调做好危重病人统一管理，院
内尽量将危重病人集中重症监护室，异地的危重病人转入本院后再行CRRT治疗,尽量避免异
地CRRT治疗,规避护士异地执业的风险。

（5）严格执行专科培训准入制度[4]，护士入科三个月内不能单独上岗，必须进行血液净化专科带教培训。

（6）落实护士个人防护措施及一次
性医疗用品用后处理流程，防止血液感染性疾病传播。

3.2 加强法制意识
3.2.1 落实沟通、告知、签字程序。

CRRT都是危重病人，治疗前医生一方面要对病人及家属
做好病情解释、安慰病人及家属，另一方面也要对其家属进行详细的告知程序，告知治疗目的、方法、治疗的效果，说明危险性，并严格地履行CRRT治疗的签字手续，使其具有法律
效应。

3.2.2 将病人设置在单间或重症监护室内治疗。

3.2.3 强化证据意识（1）由于CRRT工作的流动性较大，护士及时、准确记录CRRT治疗单，并将其与CRRT费用清单在病历上存档，作为病人临床操作的有效、客观的依据。

（2）严密
观察并详细记录病情变化，如生命体征、中心静脉压、血生化检测、各项血液流动学参数、
出入量、抗凝剂量，发现异常的情况、报告医生后的处理情况。

（3）应用Glasgow昏迷评分，急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHElI)模块评估,动态评估、记录病情变化，为CRRT治疗及法
律文书提供依据。

3.3 实行人文关怀，合理使用人员。

（1）每日固定1个急诊班，这样可使其余护士能在休息时间内踏实休息。

减少连续上班时间，使护士工作后得到适当放松。

在生活和工作上解决护士的困难，倾听护士的心声，关心
爱护护士，营造困结、和揩的氛围。

（2）根据医疗发展情况，每年有计划增加新的血液净
化护士；并将培训人员储备在肾内科病房；血液净化专科护士与肾内科护士合用，建立长期
有效的肾内科护士应急人力资源应急预案，当CRRT工作量增多时，一是实施弹性排班，二
是将其他病房护士补充肾内科病房，将专科护士抽调到血液净化室，由血液净化统一排CRRT 班。

3.4 加强护理人员专业知识学习，全面提高血液净化护士素质。

鼓励护士继续提升医学知识，报考大专、本科，院内（按年限、职称）进行系统的医学基础及护理知识培训，科内进行常
用英语培训、CRRT技能训练（操作常规、常见故障处理、并发症处理、应急预案演练），有计划进行年轻护士轮转危重监护室、肾内科病房，拓宽知识，在实践中提高CRRT技能。

3.5 提高医护伦理观,用循证医学解决CRRT临床实践困惑。

在科内的继续教育中设立医学伦
理教育，提高医护人员的医学伦理观。

针对CRRT临床实践困惑，坚持一切为了病人，将病
人的利益放在第一位的人道主义原则。

用循证医学解决CRRT临床困惑的决策。

提高护理人员的沟通技巧。

CRRT涉及的科室多，接触人员广，抢救危重病人需要协助人员多，护士必须巧用沟通技巧，密切与各科人员关系，能八面玲珑应付各类人员，取得相关医
护及家属配合，才能顺利完成任务。

4 建立仪器保养检修制度，定期监测仪器的功能、灵敏度。

以保证仪器正常运行。

参考文献
[1]高美玲,赵宝春，纪风芝.APACHE评分系统在医疗护理工作中的应用研究[J],护理研
究,2009,23(4B):950.
[2]王莹，程现昆.护理风险的伦理思考[J],护理研究,2009,22(2):72.
[3]刘长文.连续性血液净化技术临床应用的困惑[J].现代实用医学,2009,21(2):93.
[4]陈燕萍,徐连芳.风险意识在基层医院血液透析室护理管理中的应用[J].护理研
究,2009,23(5C):104.。