自身免疫性肝病-精品医学课件

AILD 定 义
➢ 自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等 因素所致肝病不同，是以肝病为相对特异性免疫病 理损伤器官的一类自身免疫性疾病。突出特点是血 清中存在自身抗体。
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） 原发性胆汁性肝硬化
（primary biliary cirrhosis, PBC） 原发性硬化性胆管炎
原发性胆汁性肝硬化
• 实验室检查
– ALP、GGT升高，胆红素以 直胆升高为主 – 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主 – AMA（98%），esp.AMA-M2 – PT延长（早、晚期的不同点？）
• 影像学检查
所有胆汁淤积患者均应行肝胆系影像学检查。
原发性胆汁性肝硬化
• 病理：
– 非化脓性或肉芽肿性胆管炎 – 主要累及小胆管 – 晚期肝硬化
状改变和狭窄
主要自身抗体
AIH 1型 2型 3型
抗核抗体（ANA）
+ 4%
抗平滑肌抗体（SMA）
+ 4%
抗肝肾微粒体抗体I型（anti-
+
LKM1）
抗肝特异性细胞质I型抗原抗
+
体（anti-LC-1）
抗可溶性肝 / 胰抗原抗体
+
（anti-SLA / LP）
核周抗中性粒细胞胞浆抗体 (pANCA)
（primary sclerosing cholangitis, PSC） 重叠综合征（overlap syndrome）, etc.
自身免疫性肝炎（AIH）
自身免疫性肝炎以血清转氨酶升高、循 环中存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝 组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区 淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对 免疫抑制治疗应答为特点。
病例讨论
女性，35岁，血清转氨酶、胆红素增高2年 医生？ 问诊：病毒性肝炎史？
多次甲、乙、丙、丁、戊、疮诊病毒等阴性 胆、胰疾病史？
多次腹部B超、CT、MRI检查阴性，也无脂肪肝 服药史、饮酒史及其它治疗史？ 全身性疾病史？
TB、甲亢、肾功等阴性。IBD、SLE等不详
自身免疫性肝病
（autoimmune liver diseases，AILD）
– 起病隐匿，缓慢。无症状占首诊20-60%，多2-4年出
现症状。
– 早期瘙痒症状：瘙痒可在黄疸发现前数月至2年出现 – 胆汁淤积表现：脂肪泻及脂溶性维生素吸收障碍 – 中晚期肝硬化、门脉高压表现 – 常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、桥本
氏甲状腺炎（25%）、SLE、溶贫、ITP
* ITP：特发性血小板减少性紫癜
管为主
皮样”改变
重要影像检查
除外肝胆系统肿 ERCP、MRCP示
瘤、肝外胆道阻 肝内外胆管串珠
塞
样改变和狭窄
药物治疗
熊去氧胆酸 激素和/或免疫抑制剂 （UDCA），
无效者激素、免 疫抑制剂
无有效药物
激素疗效
好
差
好
差
无效
内镜外科治疗
晚期肝移植
晚期肝移植
内镜治疗和外科 治疗主要解决胆 管闭塞或肝移植
重叠综合征
• AIH合并PBC或AIH合并PSC • AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单
纯AIH者相同，对激素治疗反应好 • AIH合并PSC者对激素反应不好
Take Home Message
AIH
PBC
PSC
肝实质细胞 主要受
胆管上皮细胞
侵部位 （靶细 胞）
没有明显 胆管损害
肝内和肝外胆 肝小叶间小 管的破坏，出 胆管损害 现特征性串珠
2）排除其他肝病； 3）B超或胆管造影检查示胆管正常； 4）血清AAMMAA阳性（注意重叠综合征等）； 5）肝组织病理提示或支持PBC（肝穿非必需）；
原发性胆汁性肝硬化
• 鉴别诊断：
– AIH：ALT、AST升高、IgG升高，病理肝 细胞损害为主。可重叠。
– PSC：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男 性多见，AMA阴性，常伴IBD，胆管串珠样 改变。
• 组织学上分4期： • Ⅰ期（胆小管炎期）为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏； • Ⅱ期（胆小管增生期）为门静脉周围炎伴胆管增生； • Ⅲ期（纤维化期）可见纤维间隔和桥接坏死形成； • Ⅳ期（肝硬化期）为肝硬化期。
原发性胆汁性肝硬化
诊断
1）中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄 疸（直胆升高为主），血清ALP等升高>6月;
* 抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝细胞胞浆1 型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗体（SLA/LP)，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
自身免疫性肝炎（AIH）
• 鉴别诊断
– 嗜肝病毒感染和药物性肝炎 – SLE – PBC、PSC
ANA和SMA等自身抗体缺乏疾病特异性，低滴 度也可见于其他多种肝内外疾病如病毒肝、非酒精 肝以及SLE、类风关等自身免疫性疾病
阳性
抗线粒体抗体（AMA）/M2 r球蛋白或IgG
为主升高
免疫球蛋白，尤其IgM
PBC
50%
90-95％ 升高
PSC
20％－30％ 20％－30％
70％ 少见
AIH
1型 2型 3型 PBC
PSC
界面性肝炎
非化脓或肉芽肿 胆管炎症、梗阻
典型病理特点 肝细胞形成玫瑰花结 胆管炎，以小胆 胆管周围“洋葱
PBC是一种病因未明的慢性进行性胆汁 淤积性肝脏疾病。
PBC主要见于女性，约占90%，病因为 体液免疫和细胞免疫异常，AMA高滴度为 此病特点，病理特点为慢性进行性、非化 脓性或肉芽肿性小胆管炎，但临床和病理 学符合PBC的患者有5%-10%AMA阴性。
AMA：抗线粒体抗体
原发性胆汁性肝硬化
• 临床表现 85-90%见于40-60岁中年女性
痣，肝大，后期门脉高压体征 – ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时伴SLE、SS或UC
SS: Sicca syndrome；Sjögren’s 综合征,干燥综合征
自身免疫性肝炎（AIH）
• 较特殊的实验室指标
– 高γ球蛋白血症或IgG升高明显 – 自身抗体：
可出现ANA和/或抗SMA阳性 抗LKM-1和（或）抗LC1阳性 抗SLA及抗LP阳性
– 肝结节病：PBC的ACEI可升高。
原发性胆汁性肝硬化
• 治疗：无特效治疗，主要是对症和支持治疗
– 对症：消胆胺，维生素 – 免疫治疗：
目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用 用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX – 肝移植
UDCA：促进肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管； 改善胆汁淤积的血清生化指标，延缓患者需要进 行肝移植的时间，并有可能延长患者寿命。
滴度1：80以上 5. 病理上界面样肝炎，小叶存在碎屑样坏死，
无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现 6. 女性患者伴其他免疫性疾病及激素有效等。
自身免疫性肝炎---诊断
–按血清免疫学检查分为3型： • I型：ANA和/或抗SMA阳性，占80%，疗效较好。 • II型：抗LKM-1和（或）抗LC1阳性，多数ANA、 抗SMA阴性。占4%，进展快速，复发率高，疗效 差。 • III型：抗SLA及抗LP阳性，ANA、抗SMA、 抗LKM-1阴性。疗效较好。
肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结(hepatic rosette formation)（多个肝细胞围绕胆小管）和 （或）点状、碎片状坏死。
病理改变有一定特征，但并非特异性，结 合血清免疫学检查有助于AIH诊断
自身免疫性肝炎---诊断
1. 无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血 史及服用致肝损药物史
2. 转氨酶明显升高。 3. 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 4. 血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，
ERCP及MRCP是诊断PSC的金标准。
原发性硬化性胆管炎
• 影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外 胆道的多个局灶性狭窄和扩张。弥漫性的 胆管狭窄，间隔着正常胆管的扩张，形成 典型的串珠状表现。
• 病理学特点：PSC最具有特征性的组织病 理改变是胆管周围“洋葱皮样”改变，表 现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列 。
原发性胆汁性肝硬化
预后 预后差异较大，有症状者的平均 生存期为10-15年
原发性硬化性胆管炎
PSC是一种以胆管进行性炎症、增生和纤维化 为特征的慢性胆汁淤积性肝病，最终进展到胆汁 性肝硬化，大约有10% ~30%的患者将发展为胆 管癌。
本病多见于青年男性，男女比例为2:1，大多 数患者伴随有炎症性肠病。发病机制目前尚无定 论,可能与免疫机制失调、基因易感性和胆管上皮 细胞功能紊乱有关。
* 抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝细胞胞浆1 型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗体（SLA/LP)，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
自身免疫性肝炎（AIH）
• 病理
界面性肝炎（Interface hepatitis)(汇管区大量 浆细胞浸润，并向周围肝实质侵入形成界面炎症。
自身免疫性肝炎（AIH）
• 治疗
– 激素和免疫抑制剂 • 强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持 • 硫唑嘌呤50-100mg/d • CysA
– 肝移植
自身免疫性肝炎（AIH）
预后
预后差异较大，多数患者最终发展为肝硬化。 10年总体生存率约为80-93%
原发性胆汁性肝硬化
男：女约为1：4。 常同时合并肝外自身免疫性疾病。
自身免疫性肝炎（AIH）
病因和发病机制 1、尚末明确，遗传易感性是主要因素 2、体液免疫和细胞免疫均参与
（1）T细胞介导的细胞毒作用 （2）抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用
自身免疫性肝炎（AIH）
• 临床表现
--女性多见(>70%)，10-30岁及40岁2个高峰 – 慢性迁延性病程，可发展为肝硬化。 – 类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油） – 早期可仅表现为关节痛和皮疹 – PE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛