最新：急诊眩晕及其诊断流程

最新：急诊眩晕及翼诊断流程
急性眩晕最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo , BPPV），但在年轻人中，前庭性偏头痛可能更常见。

眩晕患者可能被误诊为良性内E疾病，如迷路炎或梅尼埃病，远远超过应该诊断的BPPV平日前庭性偏头痛。

良好的病史和检查是达到正确诊断的关键，并确保卒中或真他危险的病变不被漏诊。

急性眩晕的中枢性（脑）病因比外周（内耳）病因更有可能需要紧急分诊相处理。

急诊眩晕的台类
根据目前前庭疾病国际分类，前庭疾病可分为急性前庭综合征(AVS）、发作性前庭综合征（EVS）和慢性前庭综合征。

急诊眩晕主要包括所高的急性前庭综合征和发作性前庭综合征首次及病程阜期的部分发作；发作性前庭综合征在真病程的中后期，由症状的反复发作性，患者已部分适应并了解眩晕的规律，恐慌程度多显著低于急性前庭综合征患者。

急性前庭综合征指的是：
①急性发作的前庭症状，常持续数十分钟以上乃至数天；
②前庭功能检查常可见到前庭功能障碍的证据（自发性或诱发性眼震、视眼动障碍、前庭－目良反射（VOR）障碍及姿势或步态障碍）；
③常需要首先确定再无急性脑血管病，真；欠完善真他中枢性和外周前庭疾病的鉴别。

发作性前庭综合征指的是：①反复发作的前庭症状，常持续数秒～数小时；②发作问期的前庭功能检查或可见前庭功能障碍的证据；③需要完善外周与中枢性眩晕的鉴别。

急性眩晕急诊全科的处理步骤：
①生命体征监测：血压呼吸、脉搏等；
②评估患者的意识状态；
③踵孔和眼动检查；
④检查脑膜剌激征、病理反射、肌力与肌张力；
⑤真他再关的颅神经检查：三叉神经、面神经、舌咽及迷走神经、舌下神经等。

异常者可先行头颅CT或者头颅MRI检查。

如果是神经E 科医生接诊，由于专业知识、检查手段的便利，可能更快进入眩晕的鉴别诊断流程。

急诊眩晕的鉴别要点
根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后酌情配合专科检查，如：在急性发作期可以选择进行自发性眼震、位置性眼震和头脉冲试验（vHIT），前庭双温、
转椅试验等需要急性期过后择期进行。

襄1常见急诊舷晕疾病及诊断要点
疾病名称病史特点体检要点
盲ila革神经炎急性自ii.lit综合征单向水平伴扭转自发
否认听觉症状眼震且罔视抑制阳性
前：哪病毒感袋史甩头试验可见代偿性
扫视
自iii革卒中急性前跑综合征变向性凝视诱发眼�
伴随神经系统症状革E纯器卓／扭转ft［｛�重
伴随急性尊侧听觉症眼位垂直偏转�头位
状1肩章｝
心脑血管病高危因素甩头筑验多正常
.ql.侧听力下降
良性阵发性发作位前庭综合1iE( (tl Dix-Hallpike试验可见
位置位靠在晕量诱发）上跳伴扭转眼震〈后半
规管BPPV):Roll试
验可见向地位或背地
性水平眼�（水平半规
ff B PPV)
自由底性偏头发作位白白庭综合征〈自正常主主体或中枢怯位
痛发或诱发）量性眼震
伴随偏头痛样头痛
可伴随听觉症状
梅尼J矣病发作性前庭综合征〈自单向水平伴扭转臼$t
发〉眼震＇DI{震方向脏病程
波动位听觉症状变化发生改变
都倒发作
急性前庭综合征（AVS)
AVS常见的病因为前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环梗死，再时可见多发性硬化或小脑出血。

由于前庭结构的急性损害且缺乏适应和代偿，突发的眩晕及平衡障碍较为突出且常伴随恶心呕吐和恐惧等自主神经反应。

前庭神经炎：前庭神经炎发病率不高，在外周前庭疾病中位列第三。

绝大多数患者会出现持续时间超过数十小时的自发性视物旋转感并伴剧烈的恶心呕吐，通常可见到明显的自发性水平眼震，甩头试验通常
会见到高别于自发眼震的纠正性扫视动作，患者没再复视、构音障碍和肢体瘫痪等神经系统损害的表现；头颅MRI平扫无异常，眼震电图(VNG）、vHIT和前庭诱发肌源性电位（VEMPs）检查可证实－侧外周前庭功能受损。

孤立性血管源性眩晕：小脑后下动脉（PICA）供血区域脑梗死患者多表现为自发性眩晕，持续数分钟到数小时，有时可达数天，部分患者表现为位置性眩晕及姿势性症状。

急性腔隙性梗死病灶通常发生在小脑小结、悬雍垂（uvulacerebelli）及扁桃体，小脑小结和悬雍垂病变更为常见。

部分患者可出现凝视性眼震、倒错性摇头眼震、中枢性位置性眼震、视追踪异常、后倾倒等中枢损害的证据，用头试验正常。

小脑前下动脉（AICA）供血区域脑梗死患者表现为自发性眩晕且常高急性听力损失，多持续数小时，再时可达数天，平衡障碍较为严重。

梗死病灶位于小脑绒球和脑桥背外侧；自发性水平眼震通常朝向患侧，主要见于绒球病变引起的孤立性眩晕患者，可见向病灶侧的自发眼震，可能与双侧前庭神经核高频VOR增益改变相关。

而桥脑背外侧或者内直受累产生的眼震因为损害了前庭神经核，眼震朝向健侧，可合并凝视性眼震、垂直或旋转性眼震；当甩头试验阳性肘，提示外周迷路同时受累。

小脑出血急性眩晕发作多伴头痛、恶心呕吐及严重平衡障碍，部分患者病情进展迅速危及生命。

患者通常出现明显的共济失调、变向性凝视眼震或垂直性眼震等中枢损害的表现。

脱髓鞠疾病累及脑干或小脑的多发性硬化或视神经脊髓炎语系疾病，少数患者的病灶较小或病理损害程度较轻，眩晕或平衡障碍突出且没高中枢损害的明显表现，需要与孤立性血管源性中枢性眩晕和前庭神经炎
等鉴别。

E脑病变少数患者表现为丘脑性站立不能（thalamicastasia)或侧倾综合征（pusher syndrome），前者表现为患者在无运动障碍及感觉减退的情况下无法站立或行走，躯干多向病灶对侧倾倒；后者表现为患者强力地向病灶对侧倾斜并抵抗使得躯体回到中线或病灶侧的外力。

根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后配合必要的检查（在急性发作期进行可以选择检查自发性眼震、位置性眼震和vHIT；前庭双温试验、转椅试验等需要急性期过后择期进行）
发作性前庭综合征（EVS)
茵次发作的发作性前庭综合征可导致部分患者极为不适和明显恐惧，因而急诊就医以血管源性头晕或眩晕病因以后循环短暂性脑缺血发作（TIA）最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕等。

缺血性或出血性卒中病灶若累及中枢前庭系统，会出现前庭症状。

EVS如果是TIA，需要神经内科处置，查找原因，进行脑血管病等中枢机制的对应治疗与预防；如果是真他外周或良性的发作性眩晕，急诊处置重点是对症、抗晕止吐治疗，择期由眩晕专科行合理的昕力、前庭功能检查，得出适直的诊断，并以疾病的指南或共识为依据，完善后续的预防性治疗，可见于以下3类。

位置性眩晕位置性眩晕最常见的类型就是”耳石症”，但位置性眩晕也可见于中枢前庭系统的结构性病变，这种位置性眼震－定不等同于良性阵发性位置性眩晕（BPPV），少数管结石症和部分峭帽结石症患者可急诊就医；由于巨大的恐惧和身体制动等原因，患者高时会将原本仅在头位变化过程中发生视物旋转等表现错误认知并描述为持续性眩晕，而误导诊断与鉴别思路，需要病史并结合眼震特点，仔细E别。

临床上对于反复复位不见改善的位置性眩晕，需注意鉴别中枢异常，少数孤立性血管源性中枢性眩晕的表现，貌似E石症，也需要综合病史与眼震特点，仔细鉴别，必要时需神经E科专业会诊，如：①非阵发性、持续性、不伴再眩晕的背地性水平眼震，如果复位效果不佳、改变头位眼震方向不变提示中枢性的可能。

②表现为位置性下跳性眼震（pDBN），不伴有自主神经症状，特别是如果重复剌激动作不能减轻症状和眼震强度，需要行后颅窝MRI检查，排查小脑结节或小脑脚的小病灶。

③前庭性偏头痛（VM）急性发作期间常见位置性眼震（PN），独立存在或与自发性眼震并存。

眼震－般持续、缓慢，易受到固视的影响，而典型的BPPV的PN往往很强，不戴Frenzel眼镜也很窑易看到。

VM的PN常为水平、向地或背地性，但方向固定，即水平滚转试验肘，眼震方向不逆转。

大多数患者只要保持头部的激发位置，物理治疗也无法使眼震消失；少数VM患者，PN也可为是扭转、向上的或向下。

pDBN可见于前营管石症筐，眼震为垂直或垂直扭转性，相对持久，强度低，头部位置改变可不出现方向反转；这些特征也可见于中枢前庭功能障碍，如VM。

但偏头痛伴随症状和真他动眼神经
体征的存在与否再助于鉴别；此外，BPPV的眼震可见疲劳性。

前庭性偏头痛与梅尼埃病（MD）首次发作的MD可无骂Dij亘聋等骂蜗损害的表现，而仅高眩晕。

自发性眩晕通常伴随剧烈的呕吐，常持续数十分钟到数小时，除自发性水平眼震之外，无真他冲经系统损害的证据，排除急性脑血管病后常需要观察病情演变甚至随in确诊。

茵次发作且急诊就医的VM，除眩晕伴恶心呕吐较为剧烈外，对于没再或头痛病史不确切，或出现垂直性、旋转性眼震或视追踪异常等中枢损害证据的患者，在积极排除急性脑血管病后，需要随in确诊。

前庭功能检查不能完全区分VM和MD；通常，VM昕力损失偶见、较轻；而MD 则是典型、必备的。

此外，VM的听力损失通常为双侧，直鸣和直胀满感也类似。

在临床实践中，当患者出现阜期单侧低频昕力损失和持续至少20分钟且不超过12小时的眩晕发作时，应诊断梅尼埃病，即使在眩晕发作期间出现偏头痛症状。

对于那些只葡轻微昕力症状且病史与偏头痛和梅尼埃病均相窑的患者，应避免茵先采用高创性治疗方法。

同时，只苟同时符合VM和MD的诊断标准，才能诊断两种疾病共患。

短暂缺血发作（TIA）对于老龄或罹患脑血管病高危因素的患者，应警惕后循环TIA的可能。

患者突发眩晕的持续时间一般为数分到十余分钟，极少超过半小时，既往如高类似发作，病程一般是数月之内，反复发作极少能超过半年以上；需要优先筛查脑血管和心脏，重点选择超声多普勒、MRA等检查椎动脉、基底动脉近端血筐、颅内动脉等。

短暂的孤立性头晕或眩晕可能是后循环梗死前驱或茵发症状，但是孤立性眩晕并非典型的TIA（不符合典型TIA诊断标准）。

耳科临床中，突
发性聋伴发前庭损害是常见病，如果出现伴波动性听觉症状的复发性眩晕，11面床表现类似于梅尼埃病（MD），也可是AICA梗死在进展为完全性卒中前的表现，需要鉴别（听力检查是简单实用的方法）。

急症眩晕的诊断流程
鉴于急诊眩晕病因的特殊性，医生必须在较短的时间内明确眩晕的定位诊断，完成眩晕病因的鉴别诊断。

患者的接诊医生通常是全科医生，真专业背景与冲经E科医生明显不同，两者对于急诊眩晕的认识和处理流程肯定有所不同。

对于急诊科的全科医生而言，通常程序是首先排除可能危及生命的脑血管病等中枢性疾病，当病因诊断困难时会邀请相关科室急会诊；排除危险之后，对于病因仍然难以明确的患者，一般会推荐到眩晕专科或专家门诊进一步诊治。

通常而言，急诊眩晕的处理步骤如下：①患者血压、
呼吸、脉搏等生命体征的监测；②语言和意识状态的评估；③踵孔、眼动、示齿平日伸舌等检查；④肌力、共济和病理反射等检查。

一旦发现神经系统损害的证据，应先行头颅CT或者头颅MRI检杳。

急诊眩晕诊疗共识发表于2018年，经过临床使用，需要更加务实地去重新修订。

一方面，提升共识的水平，成为临床工作的指南；同时，需要将真按照急诊科和神经－1§1:科专科应用区别对待，分别给出符合临
床工作实际的共识（指南）。

目前，中国医药教育协会眩晕专委会和中国医师协会急诊医师分会已经启动了这项工作，完善眩晕诊断流程。

适用于急诊科医生的眩晕诊断流程
重点是”救命”，并根据初步结果转诊骂科或禅经科。

诸如头颅C T 检查：排除脑、蛛网膜下腔出血（少数以眩晕起病），部分脑梗死相肿瘤等。

怀疑后循环缺血者应尽快完善头颅MRI＋弥散加权成像D WI）、磁共摄血管造影（MRA）、CT动脉成像（CTA）或DSA，如果没萄条件可暂行经颅三维多普勒检查替代。

真他可进行血脂、血糖、电解质、毒物筛查以及脑血筐病的相关检查等，必要时行腰穿脑肯液检查，排查炎性或脱髓鞠性疾病等。

适用于棉经E科医生的眩晕诊断流程
一方面要关注急诊专科的流程，同时还要关洼神经耳科评价。

诸如E部检查（盲叉检查等）、Dix-Hall pike及Roll test检查；平衡功能检查［Romberg（昂伯民征）、Mann（曼恩试验）、单足站立试验等］；眼动检查（自发性眼震、凝视性眼震、平稳跟踪、扫视、眼球偏斜、头脉冲试验）。

目前，神经E科医生急诊眩晕诊断流程可以参考图1.
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