三甲医院疼痛评估标准表格

三甲医院医院
痛苦综合评估表
一、基本信息
科室：床号：姓名：性别：
年纪：住院号：住院诊疗：痛苦诊疗：
二、评估工具及痛苦强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的痛苦强度）
（一）数字评估法（NRS）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）
无痛剧痛
（二）视觉模拟法（VAS）：一条长10CM的线段，由患者依据自己的痛苦强度在此线段上做
标志。

无痛剧痛
（三）脸谱法（FRS）（建议用于小孩、老年人及存在语言或文化差别沟通阻碍的患者）
（疼四痛）语表言描绘法（VRS）：不痛轻度痛中度痛严重非常严重最严重情
三、痛苦部位（请患者在下列图中以红色“Ｘ”
痛苦分
标出您的痛苦部位）
前后
值
左左右
右
四、痛苦性质（在相应的选项前打√，若出现
特别状况请在其余栏目注明）
A.酸痛
J.胀痛 B.钝痛
K.坠痛C.
L.
刺痛D.搏动痛E.压迫痛
放射痛M.牵引痛N.隐痛
F.痉挛痛O.
其余
G.刀割样痛H.炙烤样痛I.电击样痛
五、痛苦治疗药物名称：
药物剂量：用药方法：
六、药物副反响察看（在相应的副反响前打√，若出现特别状况请在其余栏目注明）
A.无
B.恶心
C.呕吐
D.便秘
E.眩晕
F.嗜睡
G.皮疹
H.尿潴留
I. 呼吸克制
其余
七、评估近来24小时状况（在您选定的答案上打√）
大部分人一世中都有过痛苦经历（如稍微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常有的痛苦外，现
在您能否还感觉有其余种类的痛苦？⑴是⑵否
请选择下边的一个数字，以表示过去24小时内您痛苦最强烈的程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
请选择下边的一个数字，以表示过去24小时内您痛苦最稍微的程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
请选择下边的一个数字，以表示过去24小时内您痛苦的均匀程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
请选择下边的一个数字，以表示您当前的痛苦程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
您希望接受何种药物或治疗控制您的痛苦？
在过去的24小时内，因为药物或治疗的作用，您的痛苦缓解了多少？请选择下边的一个百分数，以表示痛苦缓解的程度。

（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完整缓解）
请选择下边的一个数字，以表示过去24小时内痛苦对您的影响（1）
对平时生活的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完整影响）（2）对情绪的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完整影响）（3）对行走能力的影
响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完整影响）（4）对平时工作的影
响（包含出门工作和家务劳动）
（无影响）０１２３４５６７８９10（完整影响）
（5）对与别人关系的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完整影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完整影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完整影响）
八、健康教育（在所做的内容前打√）
A.饮食指导
B.用药指导
C.副反响应付举措指导
D.痛苦治疗误区宣教
E.心理指导
F.出院指导
G.其余护士（署名）：
年月日时。