稳心颗粒治疗老年心律失常的系统评价

稳心颗粒治疗老年心律失常的系统评价
摘要】目的系统评价稳心颗粒治疗老年心律失常的疗效和安全性。

方法检索
并选取国内、外公开发表的关于稳心颗粒治疗老年心律失常的随机对照试验文献，筛选合格文献进行研究，应用Jadad评分法进行质量评价，运用异质性检验、Mata分析、漏斗图分析等方法统计相关数据。

结果共有14项研究符合纳入标准。

与对照组比较，步长稳心颗粒治疗老年心律失常的临床疗效比数比OR合并
值为0.45，95％可信区间(CI)为(0.34～O.58)。

结论 Meta分析结果显示，稳心颗
粒具有提高老年心律失常常规治疗有效率的作用，且无明显不良反应，安全性好，可在临床上广泛应用。

【关键词】稳心颗粒心律失常老年 Meta分析系统评价
现在，随着社会经济的快速发展和老龄化，心率失常在老年人群中患病率较高，在60岁以上的老年人群中，心律失常尤其是房性或室性早搏是非常常见的。

针对心率失常的治疗，往往是临床上的治疗雉点，而心率失常药物本身又会有心
率失常的作用，各种药物长期应用可导致的毒副作用等都是临床关注的问题。

稳
心颗粒是有中国中医科学院研制，山东步长恩奇制药公司生产的国内首创的新一
代抗心率失常的中成药，已有大量的临床观察证实其有效性及安全性，但对该药
的系统评价研究较少。

本研究旨在利用Meta分析方法对稳心颗粒治疗心率失常
临床的安全性进行系统评价，并系统回顾与总结该类临床试验的研究质量和存在
问题。

1 资料与方法
1.1研究对象
研究对象为国内、外公开发表的研究稳心颗粒治疗老年心律失常的临床试验
的文献。

采用电子检索和手工检索进行文献初检，应用检索词“Wenxin Cranule
an d Arrhythmia”，计算机检索Medline／PubMed医学数据库；应用关键词“步长
稳心颗粒或稳心颗粒”和“心率失常或心率不齐或心率混乱”检索中国学术期刊网全
文数据库(CNKI)、中国维普数据库、中国循证医学PCochrane中心数据库
(CEBM\CCD)和Cochrane图书馆，检索无语种限制。

检索文献起止时间均从建库
起至2008年10月。

手工检索主要专业期刊以免出现检索遗漏。

1.2 纳入标准
①试验采用随机对照设计方案，即文中只要提到“随机”便纳入(随机数字表法、计算机随机排列法、抛硬币法、抽签法)。

②病例诊断参照1985年《美国心脏病
学会杂志》温思特制定的心律失常诊断标准，并经CT或MRI证实的心律失常。

③组间均衡性较好，具有可比性。

④试验组以步长稳心颗粒为主要的干预措施，且用药疗程≥14d。

⑤预期获得的结局判定标准公认、权威，符合1975年上海中
西医结合会议所制定的疗效判断标准及1985年修订的全国中西医结合防治冠心
病及心律失常疗效标准及照1988年美国心脏病学会心律失常疗效标准。

1.3 排除标准
①联合应用其他干预措施，且对疗效有显著影响者。

②随机方法明显错误者。

③无对照的试验、历史性对照试验、非随机对照试验。

④非治疗性临床研究、动物实验和细胞组织研究。

1.4 文献评价方法
所选文献由2名评价员独立筛选并根据随机方法、盲法采用、随访情况等进
行各试验的质量评估和提取其它数据进行交叉核对，若2名评价员有分歧则通过
讨论或由第三方裁定解决。

纳入研究的所有随机对照试验按Cochrane系统手册(Cochrane Reviewers’ Handbook)采用dadJa评分的7分计法(1～3分视为低质量，4～7分视为高质量)[3]评价。

2 实验方法
2.1 统计学方法
应用Cochrane协作网提供的统计软件Revman 4.2.10对收集的数据进行统计分析。

计算资料用比数比(0R)，计量资料用加权均数差(WMD)，两者均计算95％7信区间(CI)。

放纳入文献异质性检验结果P>0.05时(即无异质性时)，采用固定效应模型做Meta分析。

当纳入文献异质性检验结果P≤0．05时(即有异质性时)，首先根据可能导致临床异质性的主要方面进行亚组分析，明确异质性来源，合并分析采用随机效应模型，然后采用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性，采用倒漏斗图分析潜在的发表性偏倚。

2.2 疗效判断指标
①临床症状：显效：症状消失或明显改善；有效：症状改善；无效：症状无改善或加重者；②心律失常疗效判定(根据24小时动态心电图判定)：显效：心律火常消火或减少80％以上；有效：心律失常减少50％以上；无效：心律失常减少<50写。

③有效率：根据临床实际，笔者将基本痊愈、显著进步、进步合并为有效；其余合并为无效。

3 实验结果
3.1 Meta分析的结果
稳心颗粒治疗老年心律失常的临床疗效比较的Meta分析结果：有14项研究报告了稳心颗粒治疗老年心律失常的临床疗效比较的计数结果，其中10项是以步长稳心颗粒与心律平(盐酸普罗帕酮)为对照，2项以胺碘酮为对照，2项以维脑路通注射液为对照，以总有效率(包括基本痊愈、显著进步和进步)、无效(包括无变化、恶化和死亡)为判效指标，对比做Meta分析。

对于这个“稳心颗粒对老年心律失常的临床疗效影响”的系统评价，目的是比较治疗组和对照组在随访截尾时间内病情好转结果的发生率。

总共有符合标准的十四个临床研究入选，治疗组总共792例，对照组总共632例。

综合结果表明OR=0.24(95％CI，0.12-0.64)>0，菱形完全位于垂直线的左侧，得出治疗组更为有效的结论。

3.2 不良反应发生率比较的结果
纳入文献中有3项未报道是否出现了不良反应；2项报道无不良反应发生；7项报道了不良反应：其中治疗组有4例患者在服药1周时出现轻度恶心，轻度上腹部不适9例，腹胀7例，3例出现轻微胃肠道反应，3例出现窦性心动过缓，经适当对症处理后症状缓解，继续服药未影响试验。

有7例患者在服药后2～6天出现口干、恶心、腹胀等消化道症状，未行特殊处理，自行缓解，其余病例在整个治疗期间未有任何与药源性不适的症状发生。

两组治疗前后心率、血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖及血电解质水平均无明显变化。

3.3 敏感性分析的结果
临床疗效比较的Meta分析中，逐一排除某研究重新进行Meta分忻后的结果与未排除前比较，改变不明显，说明步长稳心颗粒治疗老年心律失常的Meta分析结果较可靠。

3.4 发表偏倚的检测的结果
“倒漏斗图”显示不对称，提示存在发表偏倚，发表偏倚的最主要原因是阴性
结果的文章发表困难。

此外方法学质量低下、试验组和对照组基线资料的差异、
机遇和弄虚作假等因素也会导致倒漏斗图的不对称分布。

因为治疗效果估计值的
准确性是随着研究样本量的增加而增加的，所以小样本研究的效应值应散在、宽
广地分布在图形底部，而大样本研究的效应值相对集中地分布在图形中部或顶部，由于大样本研究的效应值分布随着样本量的增加而逐渐集中变窄。

图形形状类似
于一个倒置的漏斗。

在没有偏倚的情况下，呈现对称的倒漏斗状；如果存在偏倚，比如阴性结果的研究未能发表，就会出现图形缺角。

4 讨论
Meta分析结论的客观性必须基于具有高质量的随机对照试验和尽可能全面的
文献收集。

由于纳入研究的文献质量普遍较低，因而影响了本次Meta分析的结论。

最重要原因：(1)多数研究随机方法不明确，随机分配方案是否隐藏不详；(2)
所有研究是否采用用法不明确；(3)多数研究未介绍患者依从性情况；(4)多数研究
是否随访不详，缺少如致残率、病死率等随访指标；(5)所有研究的样本数均未进
行估算，且普遍偏低；(6)统计分析均未进行可信区间估计。

另外，存在发表偏倚
的可能性较大也可能成为影响本系统评价结论的因素。

因此，要进一步验证步长
稳心颗粒治疗老年心律失常的临床疗效及安全性，尚需进行设计合理、执行严格、多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验。

Meta分析虽有它科学、合理的一面，但也存在着不少局限与问题。

由于
Meta分析属于描述性二次分析，存在混杂偏倚、文献报道偏倚以及分析方法本身的一些缺点，在医学实践和科研中应该正确认识和合理应用Meta分析。

一篇好
的Meta分析，需要对系统评价过程中的每一步骤加以考虑，近年临床上大量应
用型Meta分析文献的涌现存在着隐忧。

Meta分析必须遵循一定的方法和步骤，
强调广泛的检索(查全)，强调制定明确的文献纳入和剔除标准(查准)，在对纳入研
究严格质量评价的基础上采用正确的统计学方法进行定量合并，尽量减少偏倚。

如果把研究质量和特性各不相同的结果简单加以合并，就会出现“合并苹果、橙和一些柠檬”的现象，不但影响Meta分析结果的真实性和可靠性，甚至得出误导性
的结论。

所以应该避免Meta分析对～些有争议的课题过早地做出定论，从而抑
制对有争论的课题的进一步深入研究。

高质量的系统评价结果与高质量的多中心
随机对照试验同样能得出可靠的结论，被循证医学列入质量最高的证据级别，并
作为权威治疗指南最重要的证据基础。

对于那些已经通过大样本、多中心临床试
验的研究，不必再作Meta分析；而对那些设计很差、偏倚大的研究资料，Meta
分析并不能得出可信的结论。

那么什么时候做RCT，什么时候做系统评价昵?选题
相当重要，作系统评价毕竟是一个利用现有资料的回顾性研究，故料的多少和质
量的好坏直接决定了将来系统评价的质量，很难想象仅有为数不多的小样本试验
能作出好的系统评价，这个时候作这方面的RCT会更有价值。

所以我们在动手作
系统评价之前最好查查目前相关研究RCT，避免走弯路。

对以往的临床试验进行Meta分析可以发现某些问题已经有结论，不必再重复研究，避免浪费大量的人力物力财力并以生命为代价进行大规模的临床试验和低水平的重复工作。

Meta分析并不是万能的，没有设计良好至少是小样本的RCT作为基础，它将无用武之地；但Meta分析也不仅仅是统计学游戏，有了设计良好的RCT作为基础，它将有所作为，应用得当将是对世界范围内的医学资源的一种最大的节约和
有效的利用。

综上所述，目前的研究证据表明和Meta分析结果显示，稳心颗粒临床水平
的抗心律失常作用十分稳定和可靠，稳心颗粒具有提高老年心律失常常规治疗的
有效率的作用，且无明显不良反应，安全性良好，可在临床上广泛应用。

因其具
有多种优势，所以在未来的应用中，稳心颗粒将会发挥更大的潜能。

倘若再有了
设计良好的大样本随机对照试验报告，就有了更为可靠的资料来系统评价稳心颗
粒治疗老年心律失常的临床疗效和安全性，也就会有更为可靠的证据来指导临床
工作。

参考文献
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