高龄心脏骤停患者成功救治1例

高龄心脏骤停患者成功救治1例
【摘要】目的总结1例高龄心脏骤停救治成功的经验教训，提高抢救心脏骤停的成功率。

方法总结1例高龄心脏骤停的病例资料，对其发生心脏骤停的原因及救治措施进行分析和总结。

结果该病例系慢性充血性心力衰竭急性加重，病因以扩张型心肌病可能性大，入院当天
突发心脏骤停，心电监护显示室速、室颤，经心肺复苏、电除颤抢救成功，急查电解质血钾
在正常低限，心电图QTc0.50s，考虑获得性长QT综合征，积极补钾补镁，之后患者并发多
种房性、室性心律失常，心衰反复加重，心脏彩超提示全心增大，左室收缩功能明显减退，
经个体化抗心律失常、纠正心衰、纠正电解质紊乱、对症治疗，心功能、心律失常明显改善，好转出院。

对室颤导致的心脏骤停，有效的胸外心脏按压、及早电除颤是成功复苏的关键。

高龄、女性、心衰、除颤后、严重心动过缓、低钾血症均是导致获得性长QT综合征的诱因，应积极去除可去除的诱因，尤其是纠正电解质紊乱，避免低钾血症。

【关键词】心脏骤停；心肺复苏；获得性长QT综合征；抢救体会
1 病例资料
患者女，86岁，2016年7月24日因“心悸、气促、剑突下痛5年，浮肿1年，加重18小时”入院，入院前10余天受凉后出现咳嗽、咳痰，伴心悸、气促、下肢水肿再发加重，进一步
加重18小时，伴夜间阵发性呼吸困难，稍动即呼吸困难，并易诱发剑突下痛，伴恶心、呕吐。

入院查体：血压152/90mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双
中下肺闻及中细湿罗音，心界向左下扩大，心率78次/分，律不齐，主动脉瓣区闻及3-4/6
级舒张期叹气样杂音，腹部（-），双下肢凹陷性水肿至膝下。

床旁心电图：窦性心律，频发
多源房性早搏，电轴左偏，左室高电压，V4-V6、I、AVL导联T波倒置，QTc0.50s；D-二聚体1.55mg/L；肌钙蛋白40.45ng/L（正常范围0-14ng/L），CK-MB正常；电解质：钾3.64mmol/L；血常规：中性粒细胞比例81.4%。

入院诊断：1、慢性充血性心力衰竭，全心衰，频发房性早搏，心功能Ⅲ-Ⅳ级，病因待查：1）心脏瓣膜病2）扩张型心肌病3）缺血性心肌病2、2型
糖尿病3、胃炎4、肺部感染。

入院后给予降糖、抗血小板、ARB改善心肌重构、利尿、补钾、抗心律失常、改善心肌代谢、抑酸护胃、抗感染、对症支持治疗。

入院后即给予利尿、补钾，但患者口服氯化钾后呕吐。

入院当天患者突发意识丧失、呼之不应、大动脉搏动消失，呼吸
减慢，叹气样呼吸，心电监护示单形性室速、多形性室速、心室颤动，立即给予胸外心脏按压，球囊按压辅助通气，双向200J电除颤（发病后约4min），并静推肾上腺素1mg，除颤
后心电监护显示转为窦性心律，随之心脏搏动、颈动脉搏动恢复，呼吸增快至30次/分，复
测血压130/74mmHg。

10min后心率165次/分，心电监护显示频发室性早搏，血压
159/85mmHg，考虑存在代谢性酸中毒、低钾血症，给予静脉补钾补镁、静推碳酸氢钠50ml，静脉泵入硝酸甘油控制血压。

约60min后患者神智恢复，血压降至正常，呼吸恢复至24次/分，心率95次/分，心电监护显示室早较前减少，复查心电图提示心房扑动。

急查电解质：
钾3.49mmol/L，静脉补钾，考虑急性冠脉综合征不除外，且合并房扑，CHA2DS2-VASc评分5分以上，加用低分子肝素钙抗凝，家属拒绝口服抗凝治疗，给予泰嘉抗血小板治疗。

调阅心
脏骤停时心电监护记录，显示频发室早，RonT现象，诱发室速、室颤。

加用美托洛尔
6.25mg口服，每日1次。

次日心电图提示转为窦性心律。

病程中多次发作急性左心衰，伴剑
突下痛，经面罩吸氧吸氧、利尿、硝酸甘油/硝普钠扩管、吗啡等处理心衰症状可减轻。

第3日完善心脏彩超：全心增大（左房44mm，左室舒张末期内径54mm，右室43mm，右
房45mm），主动脉增宽、主动脉瓣钙化，轻度反流，二尖瓣钙化、关闭不全，中度反流，
三尖瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流，左室收缩功能减退（FS6.2%，EF14%），室壁搏动普
遍降低。

胸部CT：双下肺炎症，心影增大，以左心室明显，冠状动脉钙化（提示冠心病可能），双侧胸腔少量积液；腹部CT未见明显异常。

考虑导致心衰的基础心脏病为1）扩张型
心肌病2）老年性退行性心脏瓣膜病3）冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病型。

鉴
于其心功能太差，停用美托洛尔。

EF值极低考虑与患者本身左心收缩功能明显减退的情况下，心肺复苏及电除颤后可能加重心肌损伤有关。

剑突下痛考虑系心衰所致胃肠道及肝淤血所致。

患者因自身经济原因，拒绝至上级医院行冠脉造影剂必要时冠脉血运重建治疗，拒绝择期行
心脏瓣膜置换术，拒绝ICD植入术。

第3日晚患者胸闷、心悸、剑突下隐痛不适再发，心电图提示房颤伴快速心室率，予以持续
泵入硝酸甘油，静推西地兰0.2mg心率无改善，静脉泵入胺碘酮，第4日晨转为窦性心律，
频发房性早搏，频发多源室性早搏，再次加用美托洛尔6.25mg每日1次，并口服稳心颗粒、芪苈强心胶囊。

第7日患者再次突发意识丧失、四肢抽搐，持续约半分钟后意识自行恢复。

心电监护记录显示发作时为多源室早，诱发尖端扭转性室性心动过速，持续约15秒，自行
终止，转为窦性心律。

复查心电图：窦性心动过缓（47次/分），ST-T改变同前，QTc 0.50s；电解质：钾3.72mmol/L。

停美托洛尔。

建议临时起搏器植入术提升心率，患者家属拒绝。

患
者心悸、胸闷、气促逐渐减轻。

第14日复查动态心电图：窦性心律，平均心率67次/分，偶发室早，1次短阵室速，频发房早，部分二联律、三联律，ST-T改变。

第17天患者无心悸、
胸闷，病房内活动无明显气促，肺部啰音消失，下肢水肿消失。

复查心脏彩超：左房增大
（38mm），左室增大（左室舒张末期内径60mm），全心搏动减弱，二尖瓣后瓣根部钙化，二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻中度反流，左室功能减退（FS16%，EF39%），心包腔少量积液。

心脏彩超虽见二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，但难以解释如此严重的心衰和心脏结构改变，基
础疾病考虑扩张型心肌病可能性大，缺血性心肌病不除外。

病情好转出院。

该患者随访至今，仍存活，平日可耐受日常活动。

2 讨论
心脏骤停（cardiac arrest，CA）系指各种原因导致心脏的泵血功能的突然停止，造成有效的
排血功能丧失而致循环和呼吸障碍，常引起突然死亡。

CA抢救贵在4min，4～6min后将发
生不可逆的脑损害，抢救必须争分夺秒，每延迟1分钟，患者存活率下降7%～10%。

及时的
高质量的心肺复苏[1]是成功抢救CA的关键。

据报道80%～90%的 CA患者第1个捕获的心电
图是心室颤动（VF）[2]，及时进行电除颤是终止VF救治CA最有效的手段，除颤前持续胸外
心脏按压保证重要脏器血供，可改善心肌细胞的严重缺氧及代谢障碍，一旦除颤准备就绪，
不需等到5个CPR循环完成，尽快除颤，早期电除颤有利于神经功能的恢复[3]。

该例CA患者抢救成功有赖于及时发现，及时呼救，及时、迅速给予有效的胸外心脏按压，
对可除颤心律及时给予电除颤。

这也得益于患者入住于监护室，发生心脏骤停后医护人员能
及时迅速开展抢救[4]。

该患者发生CA考虑与严重心衰、血钾正常低限，利尿后血钾进一步
降低相关，可能促进室颤发生，因此尽早除颤及补钾是治疗的关键，这类严重心衰血钾在正
常低限因需利尿治疗，补钾应更积极，血钾至少应维持在4.0mmol/L以上[5]，若合并QT间
期延长应维持在4.5mol/L以上[6]，并积极补镁。

当患者存在恶心、呕吐，口服氯化钾不能耐
受时，应积极给予静脉补钾。

当患者存在室性心律失常高风险时，应用洋地黄类药物可能增
加室性心律失常的发生。

该患者有时血钾正常时心电图仍有QTc延长，有研究[7]指出有5-12%的长QT综合征基因携带者平日QT间期正常，在某些诱因下可表现出QTc延长，故获得性长QT综合征可能是遗传因素与环境因素共同作用的结果。

高龄、女性、心肌病、心衰、除颤后、严重心动过缓、低钾血症均是导致获得性长QT综合征的诱因[6]，治疗时应去除诱因，禁用
胺碘酮等引起QT间期延长的药物，积极补钾补镁，合并心动过缓时提升心率，缩短QT间期[8]。

因该患者同时先后出现快速性室性心律失常和缓慢性心律失常，当发生心动过缓时未出
现心动过缓相关的黑朦、晕厥，故发生心动过缓时给予药物干预，待β受体阻滞剂自然代谢
后心率自行恢复。

心脏骤停抢救成功后心肌损伤重，心肌电活动紊乱，易发生各种房性、室
性心律失常，且心肌收缩功能差，维持电解质平衡、合理应用β受体阻滞剂及其他抗心律失
常药物、心电监护、密切观察病情，据病情变化及时调整治疗方案是救治成功的重要因素。

室颤室速幸存者预防恶性室性心律失常宜选用β受体阻滞剂，但该患者应用最小剂量的美托
洛尔后即出现明显心动过缓，只能停用，故治疗上应讲究个体化。

该患者系心衰、室速室颤
后幸存者，基础疾病以扩张型心肌病可能性大，有行ICD二级预防的指征[9]，但该患者经最
佳药物治疗后心功能明显改善，EF值明显提高，且发生室颤有明确诱因，去除诱因、改善心
功能后室性心律失常已不明显，可暂缓ICD植入，后期理应密切监测心功能、心脏彩超、动
态心电图等，但患者因病情好转拒绝复查，但仍坚持ARB、螺内酯等药物治疗。

年龄大的患
者心肺复苏成功率更低[4，10]，老年患者常一般情况较差，合并多种基础疾病，各脏器代偿功能差，对药物反应差，家属救治意愿可能更弱，可能是导致抢救成功率低的原因。

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作者简介：
喻红 1982.7.6，女，汉族，主治医师，研究方向：心血管疾病
王丽 1962.6.6，女，汉族，科主任（主任医师），研究方向：心血管疾病。