黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书模板
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医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
8)硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9)取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10)术中可能根据情况改变术式；
11)少数患者交感性眼炎；
12)术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2)术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；
3)黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离；
4)术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）；
黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
xx医院
黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有黄斑前膜，需要在麻醉下进行
手术。
黄斑前膜是黄斑区视网膜前的纤维增殖膜，根据病因可分为原发性和继发性。临床出现缓慢的不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点和复视。视力下降和视物变形明显可行玻璃体切割术，剥除前膜。继发性黄斑前膜同时治疗原发病。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体，剥除前膜，恢复黄斑正常形态，阻止视力进一步下降必要时行眼内填充，帮助黄斑正常形态的恢复。视力预后与原有黄斑水肿时间长短及原发病有关。病程短视力有改善的可能，如果有黄斑水肿长期存在，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗，患者视力预时补充激光治疗；
14)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属
特别注意的其他事项，如：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5)术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果， 偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；
6)术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；
7)手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
8)硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9)取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10)术中可能根据情况改变术式；
11)少数患者交感性眼炎；
12)术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2)术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；
3)黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离；
4)术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）；
黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
xx医院
黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有黄斑前膜，需要在麻醉下进行
手术。
黄斑前膜是黄斑区视网膜前的纤维增殖膜，根据病因可分为原发性和继发性。临床出现缓慢的不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点和复视。视力下降和视物变形明显可行玻璃体切割术，剥除前膜。继发性黄斑前膜同时治疗原发病。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体，剥除前膜，恢复黄斑正常形态，阻止视力进一步下降必要时行眼内填充，帮助黄斑正常形态的恢复。视力预后与原有黄斑水肿时间长短及原发病有关。病程短视力有改善的可能，如果有黄斑水肿长期存在，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗，患者视力预时补充激光治疗；
14)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属
特别注意的其他事项，如：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5)术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果， 偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；
6)术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；
7)手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；