弥漫性肺疾病的影像学诊断思路

2、多发结节影
3、实变影
4、囊状影
5、肉芽肿影 6、混合密度影
网线状影 分型和鉴别
网线状影的构成（部位） —————————
小叶间隔 小叶内间隔 小叶核心 中轴支气管血管束增厚 胸膜下曲线
1、小叶间隔增厚
2、小叶内间隔增厚
3、小叶核心增厚
4、中轴支气管血管束增厚
5、胸膜下线
6、胸膜下间质增厚
炎 尘肺
女 14岁：家养鸽子2月，渐行性气憋
男 29岁：造船厂电焊工，工龄10年，渐行性气憋
常见疾病：气道壁来源
————————— 细支气管炎 肺结核（气道播散型） 肺囊性纤维化
HRCT：弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景
DPB 三大特征： 1、排列特征 2、薄壁囊腔 3、空气潴留
女32岁，无症状，HRCT弥漫散在分布树丫状结节
淋 巴 道 来 源 的 间 质 结 节
HRCT：肺间质正常、肺气肿背景、分支结节
小 气 道 壁 来 源 的 核 心 结 节
HRCT：肺间质受累？背景？不规则结节
原 发 肺 泡 的 多 中 心 结 节
常见疾病：淋巴道来 源
————————— 结节病 癌性淋巴管炎
常见疾病：气腔来源
————————— 外源性过敏性肺泡
临床：痰溢、大量
干咳、无痰
临床：M/62，发热、消瘦、腹泻、进展较快、症状重
临床：无发热、症状轻 有发热、症状重
临床： 女性 36岁
男性 70岁
临床：发热、进行气憋
咯血、症状轻
2001- 4 – 16
外周型—恶性
2001 - 4 - 27
中央型—良性
认识差别 到 明确诊断 —————————
特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等
结节病
肺结核（粟粒）
特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等
结节病
肺结核（气播）
HRCT：肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节
气 腔 来 源 的 实 质 性 结 节
HRCT：肺间质重叠、正常背景、粟粒结节
肺 动 脉 来 源 的 随 机 结 节
HRCT：肺间质受累、网状背景、不规则结节
分布分类 ——————— ———
周围型 中央型
分布：中央、周围、弥漫性分布
常见疾病
————————— 感染性肺炎 过敏性肺炎 肺泡出血
低密度囊片影 肉芽肿样影 混合型影
临床和化验
鉴别 – 临床 & 化验 —————————
症征轻重：无-轻-中-重 进展急缓：急-亚急-慢性 特殊症状：如痰溢、高热 相关化验：如ANCA等
结节病 HRCT : 网结影、间质受累、对称、有纤维化
过敏性肺炎（亚急性或慢性） HRCT : 放射状网条影、中轴间质受累、对称、有纤维化
肺泡蛋白沉积症 HRCT : 铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化
肺炎性细支气管肺泡癌 HRCT : 铺路石样表现、弥漫性受累、实变灶、无纤维化
肺淋巴管肌瘤病（LAM) HRCT : 网囊状影、弥漫性分布、、无纤维化
网线影 + 多发结节
网格影 + 结节 + GGO
肺结节病
肺癌性淋巴管炎
常见疾病
————————— 特发性间质性肺炎 胶原病肺浸润 癌性淋巴管炎 结节病
特发性间质性肺炎（UIP）：外围分布、纤维化、蜂窝
癌性淋巴管炎 HRCT：间质受累、网结影、不对称、无纤维化改变
结节病 HRCT : 网结影、间质受累、对称或不对称、有纤维化
2 肺部肿瘤—转移（血行播 散）、肺泡癌
3 急性过敏性肺泡炎或尘肺 （气道来源）
支气管镜透壁活检
病理：结节病
病例4
王××，男性，20岁。
近3月来干咳、少痰， 不伴胸痛，无咯血和 发烧。
支气管镜透壁活检 肺泡灌洗
病理：结核
病例5
• 女，54岁，农民 • 咳嗽、气憋5个月，逐渐加重 • 痰不多，白色
高密度片状影 分型和鉴别
高密度斑片影 之 分型 —————————
形态 密度 分布和来源 伴随征象
形态分类 ——————— ———
斑片状或灶性 叶段状
形态：斑片、大片、弥漫、混合
密度分类 ——————— ———
磨玻璃影 低密度实变
密度：磨玻璃影、低密度、高密度、混合 肺泡出血 淋巴瘤 肺不张 肺泡癌
病例2 男，16岁 干咳 1月余 无发烧、咯血、气短 临床化验无特殊
M/16Y
M/16Y
M/16Y
M/16Y
M/16Y
临床和影像特征
_____________________ 青少年男性， 临床症状较轻，与影像学不 成比例 双肺粟粒结节，类似三均征
分析 _____________________ 结节类型： 初步诊断： 下一步检查 ……
5、肉芽肿影 6、混合密度影
CT成像技术是关键 ——————————
HRCT： 是核心 层厚： ≤ 1mm 重建： 高分辨率 矩阵： 512 - 1024
常规CT （层厚10mm）
薄层CT （层厚1mm）
常规CT （层厚10mm）
薄层CT （层厚1mm）
常规CT （层厚10mm） 薄层CT （层厚1mm）
结节密度： 实性、囊性、钙化、混合……
背景分类
——————— ——— 网状结节 磨玻璃结节
结节背景： 网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常
分布与来源 ——————————
间质性： 淋巴道 气腔性： 吸入性 气道性： 气道壁 随机性： 血行性
来源和分布：淋巴、气道、血管、原发
分析要点
——————— ——— 肺间质是否受累
实质性：肺泡充盈为
影像诊断思路 ———————— —
影像方法的选择 影像特征的分析
影像方法 —————————— •—检查手段：胸片、CT ？
• 成像技术：常规、薄层？
弥漫性肺疾病 临床-影像-病理 Clinic-Radiology-
Pathology
1、网状影
2、多发结节影
3、实变影
4、囊状影
7、细支气管栓和壁增厚 8、蜂窝
网线状 之 亚型 —————————
大小网格影（周围间质） 放射状线条（中轴间质） 混合型网线（网结状影
（不同背景） 铺路 石影
细小网格影 – 周围间质 放射状线条影 – 中轴间质
间质性肺炎（UIP）
过敏性肺炎（CHP）
网格影 （BAC） 肺淋巴管肌瘤病（LAM）
结节状影 分型和鉴别
多发结节 之 分型 —————————
大小 形态 密度 背景
大小分类
——————— ———
≤3 mm：粟粒结 节
结节大小： 粟粒、微小、中等、大结节
形态分类
——————— ——— 圆形或类圆形 不规则形
结节形态： 圆形、分叉、弧形、星状……
密度分类
——————— ——— 实性 囊性
形态和类型 分布与部位 背景和伴随 临床与化验
总结
————————— 影像 为中心的诊断
理念 影像-病理-临床：
综合分析
CT特征分析
• 双肺弥漫性散在分布
• 病变类型：多发大小不等结节
•
多发大小囊性病变
• 结节类型和来源
• 结节特征：不规则、无规则
鉴别诊断
• 肿瘤类病变：
•
转移瘤（血道或淋巴道）
•
原发性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤
• 非肿瘤病变
•
感染性、肉芽肿样、小血管炎
•
结缔组织病、淀粉样变性、其他等
诊断方法
弥漫性肺疾病 影像学诊断思路
北京世纪坛医院 放射中心 王仁贵
病例分析
29
男 性 ，
岁 ， 渐 进 性 气 憋
年 余
1
特征分析 _____________________ 肺间质未见受累 背景呈磨玻璃影 结节中等、实性、均匀 分布基本均匀
影像诊断 _____________________ 不是淋巴道来源； 不是血管播散来源； 不是原发肺泡来源； 不是气道壁自身来源;
常见疾病：血管来源
————————— 粟粒型肺结核 血行性转移瘤 其他
HRCT：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节
HRCT : 两肺大小不等的随机分布的结节
常见疾病：原发肺泡来 源
————————— 粟粒型细支气管肺
泡癌
男 38岁，HRCT : 两肺无规律性分布的多形性结节
HRCT : 两肺弥漫性分布的不规则囊性结节
支气管镜检查 透壁活检
病理
________________ _____
甲状腺癌 肺转 移
病例3
郑××，男性，38岁。
近半年来呼吸困难、 干咳、少痰，
典型征象：
1 弥漫性三均性粟粒性病变
2 叶间裂受累呈串珠样或不 规则样
3 纵隔淋巴结似有增大（不 很明确）
鉴别诊断：
1 粟粒性肺结核（血行播散）
常规CT （层厚10mm）
薄层CT （层厚1mm）
吸气相
呼气相
空气潴留征：Air trapping
影像分析（差异） —————————
形态学类型（六种） 分布的差异（五种） 病灶外征象 等等
影像（HRCT）分型 —————————
网线状 阴影 结节状 阴影 高密度 片影 低密度 囊片影
1、网状影
• CT引导下穿刺活检 • 支气管镜透壁活检
病理诊断
• 弥漫性肺泡癌 • 囊性 • 非黏液型
结节病
肺结核
DLD 的基本特征 —————————
分布：多灶性或弥漫 形态：多样化或混杂 部位：间质和实质浸 润 DLD约200-300种疾病，其中2/3病因不明
病理分型 ——————————
间质性：肺泡炎和间 质纤维化