急性胰腺炎新分类新认识和影像学解读

全身并发症（二）SIRS
符合以下临床表现中的2项及以上，可以诊断为SIRS
心率>90次/min； 体温<36℃或>38℃； WBC计数<4×109/L或>12×109/L； 呼吸频率>20次/min或PCO2<32 mm Hg。
SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。
全身并发症（三）全身感染
中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具备 AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（ 48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续 性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。有重症倾向的AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
肿。
CTSI和MCTSI
胰周间隙示意图，胰周液体积聚场 所
正常胰腺CT平扫
胰周组织结构示意图
间质水肿性胰腺炎（IEP）
胰腺炎B级， 胰体胰头弥漫 肿大
胰腺腺体弥漫增大，渗出不明显（B/C级） 胰腺体尾部液体集聚（D级）
胰腺大片坏死，胰周广泛积液（E级）
重症急性胰腺炎术后，胰腺体积增大，边缘模糊，腹膜及肾筋膜增粗、 肾旁间隙及胰周积液。腹腔内可见引流管。 （E级）
感染性坏死(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤 维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。
AP主要局部并发症对比
ANC = acute necrotic collection，APFC = acute peripancreatic fluid collection ，IEP = interstitial edematous pancreatitis，WON = walled-off necrosis
全身并发症（一）器官功能衰竭
AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出 现及持续时间(是否超过48h)，同时或序贯出 现2个或2个以上器官功能衰竭称为多器官功能 衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。
呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，循环 衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功 能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。
➢ 心电图检查可见ST-T的异常改变。
改良Marshall评分系统评估器官功 能衰竭
器官系统 0
1
2
氧合指数 ＞400
301-400
201-300
血肌酐
≤134
134-169
170-310
收缩压
＞90
＜90，液体 ＜90，液体 复苏有效 复苏无效
非机械通气患者，FiO2可以根据下表估算
吸氧流量（L/min）
图片来源于网络
AP的局部并发症
局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积 聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性坏死 （旧称胰腺脓肿）。
其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗 阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾 静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局 部并发症并非判断AP严重程度的依据。
FiO2(%)
室百度文库空气
21
3
4
101-200
≤101
311-439
＞439
＜90，pH＜ ＜90，pH＜
7.3
7.2
2
25
4
30
6-8
40
9-10
50
注意：每个器官系统评分大于等于 2 分提示器官衰竭，持续时间小于 48 小时指短 暂衰竭，超过 48 小时指持续衰竭。注意不是各系统分数之和。
六、X线腹部平片
全身并发症（五）胰性脑病
AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视 、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发 生于AP早期，但具体机制不明。
辅助检查
一、血象
多有白细胞增多，重症患者血液浓缩，红细胞 压积可达50％以上。
二、淀粉酶测定
➢ 血淀粉酶在发病后6-12小时开始升高，48小时 后下降，持续3－5天。 ➢ 血清淀粉酶超过3倍有诊断价值。 ➢ 其他疾病如急性胆囊炎、胆石症、胃穿孔、肠 梗阻等血淀粉酶也可升高，但一般不超过2倍。 ➢ 当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时应考虑其 来源于唾液腺。 ➢ 血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致，MAP 可以明显升高，而SAP可正常或降低。
五、生化检查及其他
➢ 血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏， 胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质 的应激反应有关。
➢ 血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。
➢ SAP血钙降低，低于1.5mmol/L提示预后不良。
➢ 如患者发生低氧血症。即PaO2少于60mmHg，则需 注意并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
AP主要局部并发症的定义
急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)：发生 于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。缺乏完 整包膜，可单发或多发。
急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)：发生于病程早期 ，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺 实质或胰周组织的坏死。
急性胰腺炎
——新分类、新认识和影像学解读
2016年9月 CQGH
近年来国内外重要指南更新
国际：Classification of acute pancreatitis—2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. 国际急性胰腺炎分类工作组。
SAP患者若合并脓毒症，病死率升高。为 50%-80%。主要以革兰阴性杆菌感染为主， 也可有真菌感染。
全身并发症（四）IAH和ACS
SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和 10%，IAH 已作为判定SAP预后的重要指标之 一．容易导致多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。膀胱 压(urinary bladder pressure，UBP)测定是诊 断ACS的重要指标，膀胱压≥20 mm Hg，伴有 少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降 低时应考虑出现ACS。
临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛。重症者可 出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征 。少数患者因脾静脉栓塞出现局部门静脉高压（左 侧门脉高压）、脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性 囊肿形成可触及肿块。
图示Cullen征与Grey-Turner征
发生机制：胰酶、坏死物或出血 渗入到皮下。见于SAP
AP的定义、病因及流行病学
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种 病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应 为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的 疾病。可以理解为胰腺的自身消化，没有细菌参与
其常见病因为胆石症（包括胆道微结石）、酒 精、高甘油三酯血症等，胆源性胰腺炎仍是我 国AP的主要病因。老外多是酒精引发
胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的 液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP 起病4周后。
包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、包含胰腺 和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生 丁AP起病4周后。
八、动态增强CT扫描 诊断急性胰腺炎的标准影像学方法
A级－C级：多为轻症
D级－E级：多为中-重症
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。胰周正常。
C级：胰腺实质及周围脂肪结缔组织炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单发液体积
聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓
胰周渗出显著，液体集聚（E级）
一名 28 岁男性酗酒引起的 IEP 患者。轴位增强 CT 显示束状胰 周炎症（箭头）、胰腺密度正常
间质水肿 性胰腺炎
一名 43 岁男性 IEP 患者。轴位增强 CT 图像显示胰周炎症（黑箭头）和左 肾前间隙积液（白箭头），诊断为 APFC
AP的全身并发症
全身并发症主要包括： 器官功能衰竭 SIRS 全身感染 腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，
IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS) 胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)
➢ 病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖 于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。
➢ 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性 囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀 粉酶血症等。
➢ 尿淀粉酶在发病后12-14小时开始升高，维持时间较 长，可达1－2周，目前已无诊断AP价值，仅用于巨 淀粉酶血症的鉴别
重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备AP的临床表现 和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上 ，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及 一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%~50%，如后期 合并感染则病死率极高。
注意：2012修正的Atlanta 分类标准中“全身并发症” 特指急性胰腺炎导致的 原有基础疾病加重，比如原有的冠心病或慢性肺疾病加重。
➢ 胰原性胸腹水的淀粉酶含量明显增高。
三、血清脂肪酶测定
➢ 常在起病后24－72小时开始增高，可 持续1－2周。
➢ 对就诊较晚的病例诊断有一定的价值 。其敏感性及特异性均略优于血淀粉 酶
➢ 血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正 相关。
四、血清标志物
推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72 小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死可 能。
坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5％10％的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织 坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估 胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强 CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区 域。
AP的临床表现
腹痛是AP的主要症状．位于上腹部，常向背部放射 ，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有 恶心、呕吐。发热常源于SIRS、坏死胰腺组织继发 细菌或真菌感染。发热伴有黄疸者多见于胆源性胰 腺炎。
临床上，大多数患者的病程呈自限性， 20%~30%的患者临床经过凶险。总体病死率 为5%~10%。 内科医生不容忽视的急重症，SAP往往人财两空
AP根据严重程度分为轻中重三类 抛弃了以前的轻症和重症分类
轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具备AP的临床表现和 生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通 常在1~2周内恢复，病死率极低。
AP严重程度分级
注意： 2012修正的Atlanta 分类标准中“全身并发症” 特指急性胰腺炎导致的 原有基础疾病加重，比如原有的冠心病或慢性肺疾病加重。
AP的影像学分类
间质水肿性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis，IEP)：大多数AP患者由于炎性 水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大， CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间 隙模糊，也可伴有胰周积液。
➢ X线平片检查可观察有无麻痹性肠梗阻， 并有助于排除其他急腹症。
➢ 部分SAP患者同时行胸片检查可见胸腔积 液。
重症急性胰腺炎患 者，胸片提示双侧 胸腔积液。
七、B超检查
在发病初期24 ～ 48h行 B超检查，初 步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判 断有无胆道疾病，但易受急性胰腺炎时胃肠 道积气的影响。
内科：2013中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海） ，中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组。
急诊：2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南，中国医师 协会急诊医师分会。
外科：2014急性胰腺炎诊治指南，中华医学会外科学分会 胰腺外科学组。
多学科：2015中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识 意见（草案），中国医师协会胰腺病学专业委员会。