斜疝-病历模板

耒阳市康福医院
入院记录
姓名科别病区床号住院号
姓名住址
性别职业
年龄工作单位
婚姻入院时间年月日时分
籍贯病例陈述者
主诉：左腹股沟可复性肿物6月余。

现病史:患儿家长约6个月前无意中发现患儿左腹股沟区有一包块，不痛,扪
之质软,平卧或晨起时自行消失，哭闹、咳嗽及用力时出现，并增至乒乓球大小，
但无腹痛、呕吐、发热，未作特殊处理,今来院要求住院手术治疗.患儿自入院
来,神志清,精神好，饮食、睡眠好，二便无异常。

既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染性疾病。

无高血压、糖尿病
及冠心病史.无外伤手术史。

无药物及食物过敏史，无输血史。

预防接种随当地
进行。

个人史：生于原籍，无外地久居史,无疫区长期居住史，无烟酒等不良嗜好，
无毒物接触史,无放射性物质接触史,足月顺产,性格外向。

家族史：否认家族中有遗传性疾病.
体格检查
T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 患儿男性，神志清楚,精神好，发育正常,营养中等,自主体位,查体合作.
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大.
头颅无畸形,眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳
鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓.颈软，气管居中,甲状腺未触
及肿大,无颈静脉怒张。

双侧胸廓对称，呼吸动度均等,双肺未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界不大，心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检
查详见专科查体.脊柱四肢外观无畸形,活动正常。

外生殖
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病历续纸
姓名科别病区床号住院号
器外观无异常.腹壁反射、膝腱反射正常存在,巴氏征、脑膜刺激征阴性。

外科检查：站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×2cm³大小,达阴囊上方，质软，不透光,手法可将肿物还纳，指压内环口，嘱患儿咳嗽，肿物不再复出。

辅助检查：暂缺
初步诊断:左侧腹股沟斜疝。