产后出血救治课件

新增止血药氨甲环酸的使用、使用剂量为1.0g
止血药物
如果宫缩剂止血失败、或者出血可能与创 伤相关
可考虑使用止血药物 推荐使用氨甲环酸 其具有抗纤维蛋白溶解的作用 1次1.00 g静脉滴注或静脉注射 ld用量为0.75~ 2.00 g
手术治疗
官腔填塞术
有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法 阴道分娩后宜选用水囊压迫 剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞 水囊或纱条放置24~48 h后取出 注意预防感染
创伤早期
在创伤早期 ( <6h)或控制出血前 在保证灌注的情况下控制输液量和速度 将平均动脉压控制在 60mmHg左右 这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水
肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免 疫抑制、可以提高病人存活率
抗休克药物
多巴胺
---可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量， 特别是肾血流量 ---治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药 ---用法用量：1~20ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。
纤维蛋白原
输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L 1次可输入纤维蛋白原4~6 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）
补充凝血因子的主要目标
维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值 并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上
产科出血的特点
急性大出血 代偿能力强 拐点明显
予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U 肌内注射
预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素 其半衰期长( 40~50 min)、起效快(2 min)、给药简便 100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其安全性与缩官素相似 如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇
是否预防性子宫按摩
不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血 产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况（I级证据）
是否控制性牵拉脐带
不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出 仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）
宫缩剂
缩宫素
一线药物、缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射 后10~20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注 给药速度根据患者的反应调整、常规速度250 ml/h、约80 mU/min 静脉滴注能立即起效、半衰期短(1~6 min)、需持续静脉滴注 相对安全、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应； 快速IV未稀释的缩宫素、可致低血压、心动过速、心律失常-禁忌使用 因缩宫素有受体饱和现象、故24 h总量应控制在60 U内
从代偿可能突然发生失代偿 注意出血速度、百分比
实时大量消耗凝血因子易发生DIC 但产科出血具有可防控性
应该警惕危险因素 采取预防措施 早期、及时、有效控制出血 晶体扩容量受限、总扩容量受限 需积极输血提高携氧能力、维持高氧耗 当大量出血时、在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC
子宫切除术
保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱 术前评估保留子宫可能性小 应当机立断、尽早行子宫切除术；
对于有条件的医院
术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术 以减少术中出血。
产后出血的输血治疗
红细胞悬液
产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征 往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体
0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，
抗休克药物
肾上腺素
--- 本品用于抢救过敏性休克 --- 皮下注射或肌内注射0.5～1.0mg --- 静脉使用：从1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min
配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml×1＋NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min
治疗产后出血的宫缩剂及止血药物
缩宫素类药物
缩宫素仍为一线用药、用法不变 卡贝缩宫素的使用为新增内容、亦可用于治疗产后出血；
前列腺素类药物
卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变 建议在缩宫素效果不佳时尽早使用 高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；
麦角类药物
新增麦角新碱等药物；
止血药物
产后出血 急救操作流程解读
产后出血定义
产后出血
胎儿娩出后24 h内 阴道分娩者出血量≥500 ml 剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml
严重产后出血
胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml
难治性产后出血
经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施 无法止血
需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重 产后出血
失血量>20%、早期休克、常无症状； 失血量>30%、明显休克、症状不明显； 失血量>40%、重度休克、明显症状
必备的药品及物品
产科急救医疗包 其内基本抢救药品包括：
宫缩剂 其他急救药品 凝血物质 球囊、宫纱 抢救流程图
产后出血分级预警管理
产后出血一级预警（出血400ml）
助产士 求助
巡回
征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考 虑来决定是否输注 血红蛋白水平>100 g/L可不考虑输注红细胞 血红蛋白水平<60 g/L几乎都需要输血 血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血 出血凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大、放宽输 血指征 每个单位红细胞悬液是从200 ml全血中提取的 每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10 g/L 应尽量维持血红蛋白水平>80 g/L
新鲜冰冻血浆
是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 应用剂量为10~ 15 ml/kg
冷沉淀
输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀 冷沉淀常用剂量为0.10~0.15 U/kg。
子宫压迫缝合术
最常用的是B-Lynch缝合术
盆腔血管结扎术 经导管动脉栓塞术
此方法适用于有条件的医院 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的
DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者
子宫切除术
凶险性前置胎盘手术处理三方案
保守治疗措施
局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；
药房 专有绿色通道
复苏目标
没有一个复苏目标是普遍适用的 损害控制性复苏已经显示
可以提高生存率 更好止血效果及更低的早期死亡率(因失血死亡)
建议在复苏过程中、出血控制应该作为一个 附加的目标
去甲肾上腺素 ---为α1，α2肾上腺素受体激动药，激动血管α1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部
收缩。
---用量：2-60ug/min，not/kg/min！有效剂量多为4-10ug/min
配制：3支+ 5%GS 47ml 起始剂量1ml/h =2ug/min
团队的建设
医生
组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知） 手术者（仔细、先后处理排序） 记录者（定时记录、汇报、总结） 外联（血库、化验室、家属、签字） 多面告知（过去、现在、未来）
PPP
是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因 也是导致孕产妇死亡的主要原因 临床处理棘手、需要高度重视
常用的估计出血量的方法
称重法或容积法； 监测生命体征、尿量和精神状态； 休克指数法；
休克指数=心率／收缩压(mm Hg) 1.0≈1000ml-20%、1.5≈1500ml-30%、2.0≥2500ml≥50%
止血复苏及产科大量输血
止血复苏
强调在大量输注红细胞时、早期、积极的输注血浆及血小板 以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）
限制早期输入过多的液体来扩容
晶体液不超过2000 ml、胶体液不超过1500 ml 允许在控制性低压的条件下进行复苏
按照国内外常用的推荐方案
红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例 如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板
血红蛋白水平测定
血红蛋白每下降10 g/L、出血量为400~500 ml 在产后出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量
出血速度也是反映病情轻重的重要指标
出血速度>150 ml/min 3 h内出血量超过总血容量的50% 24h内出血量超过全身总血容量
病程早期Hb和HCT不能反应失血量、失血早期可正常
卡贝缩宫素
使用方法同预防剖宫产产后出血
卡前列素氨丁三醇
能引起全子宫协调强有力的收缩 用法为250 μg深部肌内注射或子宫肌层注射 3 min起作用、30 min达作用高峰、可维持2h； 必要时重复使用、总量不超过2 000 μg 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用 高血压患者慎用 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。
启动二级急救处理
产后出血二级急救（出血500-1500ml）
助产士 巡回（两名） 护士长
台上协助 输液（保持管
医生
路通畅）
给药
协调 指挥
一线医生 汇报病情 下台
二线医生 病因分析 纠正休克
三线 医生
抽血 保暖
分派工作 记录
沟通（其他科 室）
沟通（家属）
强效宫缩剂 评估出血量
沟通
生命体征监测 血源
补液、查化验 凝血物质
抢救流程图必备的药品及物品产后出血救治产后出血分级预警管理产后出血救治产后出血一级预警出血助产士巡回护士长一线医生二线医生三线医生求助开放静脉核对病史回顾病因分析启动一级预警吸氧协调心电监护病史回顾心电监护指挥开放两条静脉4t排查抢救推车生活护理基础治疗促宫缩安顿新生儿生命体征监测评估出血量医患沟通抽血安抚家属补液查化验留置尿管求助记录医患沟通启动二级急救处理产后出血救治产后出血二级急救出血助产士巡回两名护士长一线医生二线医生三线医生台上协助医生输液保持管路通畅协调汇报病情病因分析指挥下台纠正休克抽血分派工作沟通其他科强效宫缩剂保暖记录沟通家属评估出血量沟通生命体征监测血源补液查化验凝血物质签署文书宫腔填塞等记录启动三级急救处理产后出血救治多学科团队协助抢救抗生素应用产后出血三级急救产后出血救治预防头位胎儿前肩娩出后胎位异常胎儿全身娩出后多胎妊娠最后1个胎儿娩出后予缩宫素10u加入500ml液体中以100150mlh静脉滴注或缩官素10其半衰期长4050min起效快2min给药简便预防性使用宫缩剂后不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血产后出血救治关于积极处理第三产程min钳夹脐带怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带i级证据仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用i级证据产后出血救治一线药物缩宫素10u肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射后1020u加入500ml晶体液中静脉滴注给药速度根据患者的反应调整常规速度250mlh约80mumin静脉滴注能立即起效半衰期短16min需持续静脉滴注因缩宫素有受体饱和现象故24h总量应控制在60用法为250g深部肌内注射或子宫肌层注射min起作用30min达作用高峰可维持2h
麻醉
麻醉的选择 药物的应用 维护生命
团队的建设
护士（专人管理）
维护有效的外周静脉通路、取血标本
给什么、给多少 质、量（速度） 正确、核对、及时纠正
外联
送血标本、取血 各科室联系（血库、化验、药房）
护理、记录
及时、正确
保留所有所用
团队的建设
血库 专有绿色通道
化验室 专有绿色通道
延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩
预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后 出血
关于积极处理第三产程
坚持一个核心
预防性使用宫缩剂 首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射
常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后 1~3 min钳夹脐带、怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带 （I级证据）
签署文书
宫腔填塞等
记录
启动三级急 救处理
产后出血三级急救(≥ 1500ml）
多学科团队协助抢救
输血、止血、复苏 呼吸管理 容量管理 DIC治疗 纠正酸中毒 抗生素应用
预防
认识高危因素 预防性使用宫缩剂
是预防产后出血最重要的常规推荐措施 首选缩宫素 应用方法
头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿 娩出后
产后出血高危因素
如何早期识别产后出血
精确地估计失血量比较难，但重要的是能 够早期察觉出血。
当产后出血发生时，立即反应和行动是是 否可以幸存的关键。
增加凶险性前置胎盘的概念
凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由 Chattopadhyay等于1993年首次提出的
指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘 伴或不伴胎盘植入
产后出血诊断
诊断产后出血的关键
在于对出血量有正确的测量和估计 错误低估将会丧失抢救时机 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断
缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视 最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比
出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同 妊娠末期总血容量的简易计算方法为
非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%) 或非孕期体质量(kg)x10%
输注 如果条件允许、还可以考虑及早应用rFⅦa-重组活化Ⅶ因子
凝血功能障碍的处理
一旦确诊为凝血功能障碍、尤其是DIC、应迅速补充相应的凝血因子
血小板计数
产后出血尚未控制时、若血小板计数低于(50~75)×l09/L或血小板计数降低并出现不可控 制的渗血时、则需考虑输注血小板
治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上
护士长
Hale Waihona Puke 开放静脉 核对一线医生 病史回顾、病因分析
二线 三线 医生 医生
启动一级预警 吸氧
协调
心电监护
病史回顾
心电监护 指挥
开放两条静脉
4T排查 集血器 医患沟通
抢救推车 给药 抽血
生活护理 安顿新生儿 安抚家属
基础治疗（促宫缩、 氨甲环酸等）
生命体征监测、评估 出血量
补液、查化验
留置尿管
求助
记录
医患沟通