病案文书管理制度

病案文书管理制度
第一章总则
第一条
为了规范病案文书的管理，确保医院病案信息的完整、准确、安全，提高医疗质量，保护患者的合法权益，依据相关法律法规和医院实际
情况，订立本制度。

第二条
本制度适用于本医院全部医疗部门、病案室、信息科等相关岗位人员。

第三条
病案文书是指医院为每位患者在就诊过程中形成、记录和维护的文字、图表、影像等形式的医疗记录和相关资料。

第二章病案文书的记录与归档
第四条
病案文书的记录应当由专职人员或经过培训合格的医务人员完成，
记录内容必需真实、准确、完整。

第五条
各科室医务人员需要及时将病历文书按规定填写完整，并自动完成
相关记录，包含病历、检查结果、诊断看法、治疗方案等信息。

对于
手术和特殊检查治疗等情况，还需记录手术记录、麻醉记录、辅佑襄
助检查报告等。

第六条
病案文书的记录应当依照医疗记录规范化的统一格式进行，遵从操
作规范和相关技术要求，确保文字清楚可辨、格式规范统一、
每份病历文书必需注明患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、
住院号等，并在每页文书上标明患者的姓名和住院号，以避开混淆或
遗失。

第八条
全部病案一律使用A4纸进行打印，字迹清楚、标点准确、布局合理，不得涂改、划改、驳回，如有错误需使用正确方法进行修改，并
注明修改原因。

第九条
各科室应当每日及时汇总和归档出院患者的病案文书，确保病案信
息完整无缺。

第十条
归档病案文书的份数应当依据医院相关规定进行设置，原始病案文
书保存、复印件归档，电子档案妥当保管并备份。

第三章病案文书的保密与查阅
第十一条
病案文书必需严格保密，未经患者本人或其合法代理人同意，任何
人员不得泄露患者的病案信息。

第十二条
医护人员在查阅病案文书时，必需进行身份验证，并在查阅记录中
注明查阅人姓名、查阅目的和查阅时间。

第十三条
患者本人、其合法代理人或相关法律机构有权查阅患者的病案文书，并有权要求复印件或供应电子档案。

第十四条
病案室和信息科应当建立健全的病案借阅登记制度，任何人员在借
阅病案文书前必需填写借阅申请，并在规定的时间内归还。

对于违反病案文书保密制度、擅自查阅、泄露患者隐私等行为，一经发现，将严厉追究相关人员的责任，并依法予以惩罚。

第四章病案文书的质量评控
第十六条
医院应当建立病案文书的质量评控机制，定期进行质量评估和监督检查，以确保病案文书的完整、准确和规范。

第十七条
医院应当指定特地的质控人员负责对病案文书进行质量把关和质量评估，并在医院内部开展病案文书的质量培训。

第十八条
医院应当建立病案文书的纠错和追踪机制，在发现错误或遗漏时及时进行修改和增补，确保病案信息的真实性和准确性。

第十九条
病案文书的质量评估重要包含对病案完成时间、书写质量、信息完整性、诊断和治疗的合理性等方面的评估。

第二十条
医院应当定期组织对病案文书的质量评估结果进行分析和总结，及时采取矫正措施，提高病案文书的质量水平。

第五章罚则和嘉奖
第二十一条
对于违反病案文书管理制度、擅自窜改、遗失或泄露病案文书的行为，将依据医院相关规定进行惩罚，涉嫌违法者将追究其法律责任。

第二十二条
医院将对严格依照病案文书管理制度操作、质量优秀的人员予以相应的嘉奖和表扬。

医院应当建立健全的病案文书管理档案，保管各类病案文书的记录和相关资料，并按规定进行备份和归档。

第六章附则
第二十四条
本制度的解释权归本医院全部，并在必需时进行修改和完善，请各相关部门严格依照本制度执行。

第二十五条
本制度自颁布之日起实施，同时废止以前的相关制度和规定。

第二十六条
本制度还适用于其他与病案管理相关的工作，如信息科、医务部、质控科等部门，相关人员应当依照本制度的规定进行操作和管理。