衡水市直职工生育保险待遇(津贴)申报表

正面衡水市直职工生育保险待遇(津贴)申报表
注：1、此表由用人单位在职工生育、终止妊娠或实施计划生育后90日内据实申报。

2、申报所需资料见背面具体说明。

背面
说明：
1、女职工因公出差、探亲、休假或职工派驻异地工作期间生育、终止妊娠或计划生育手术的或因急诊、抢救在本地非定点医疗机构生育、终止妊娠的，申报医疗费用待遇（津贴）时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）本人身份证、社保卡、生育登记卡原件及复印件
（三）单位出具的需在异地就诊的证明
（四）婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件
（五）生育或终止妊娠术的医学证明
（六）计划生育手术医学证明或相关计生证明
（七）病历复印件、费用明细清单、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
2、男职工未就业配偶生育、终止妊娠或实施计划生育手术的，申报医疗费用待遇时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）夫妻双方身份证、结婚证、男职工社会保障卡原件及复印件及女方未就业证明材料。

（三）生育登记卡原件及复印件
（四）婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件
（五）生育或终止妊娠术的医学证明
（六）计划生育手术医学证明或相关计生证明
（七）病历复印件、费用明细清单、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
（八）异地就诊的需男方单位出具异地就诊证明。