压疮评估报告制度（5篇）

压疮评估报告制度
1.所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院____小时内由责任护士运用braden评估量表进行初次评分，并将分值记录到患者护理评估记录单内，如分值≤____分即为危险预警患者。

____分为低危患者，
____分为中危患者，≤____分为高危患者，分数越低表示风险越大。

2.对评分＞____分及中、低危患者如病情平稳无变化者无需再次评估，对中、低危患者采取相应的预防控制措施。

3.对高危患者，应加强护患沟通，告知患者压疮发生的风险，认真记录医院住院患者压疮危险因素评估单，每周需进行评估____次，采取有效的预防措施。

4.院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告护士长、并在24h填写《土右旗医院皮肤压疮报告单》向护理部报告；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《土右旗医院皮肤压疮报告单》报告护理部。

5、无论院内、院外发生的皮肤压疮，均需认真填写压疮护理记录单，科室积极采取有效护理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

6.护理部接到报表后，及时到科室查看、核实患者情况，督导检查护理措施的有效性和落实效果。

7.隐瞒不报，一经检查发现与科室质量管理考核挂钩。

8.定期对发生压疮案例进行分析，完善护理措施，无非预期压疮事件发生。

（____年____月修订）
压疮评估报告制度（二）
1、压疮评估
1.1评估流程。

患者入院、手术或病情变化→进行braden压疮危险因素评估，表评分→压疮危险患者（评分≤____分）评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理部备案→总分＞____分可报护理部撤销压疮预报。

1.2评估频次。

初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每____天评估一次；病情变化时随时进行评估。

2、评分办法
按照braden危险因素量化评估表评估。

总分____分，评分在____分提示轻度危险；评分在____分提示中度危险；评分在____分提示高度危险；评分在____分以下提示极度危险。

____分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤____分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

3、难免压疮的界定
以下情况可确定为难免压疮：
基本条件：强迫体位如：昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在高龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白＜
30g/l，极度消瘦____项中____项或____项以上的____项可申报难免压疮。

4、压疮上报与督导
病区发现压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报表，一式两份，上联留科室，下联报护理部，护理部接到报告后及时到病区督导。

5、压疮护理质量管理办法
5.1院外压疮管理
5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时皮肤压疮上报表。

____小时内上报护理部，护理部到病房核查。

5.1.3患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写《防范患者压疮评估记录单》及《患者皮肤压疮上报表》及压疮护理记录单。

a在“压疮分期和创面情况”栏中，要填写清楚
b根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估，并及时采取措施5.1.4积极采取恰当处理措施，密切观察皮肤及压疮变化，及时准确记录。

5.1.5当患者转科时，请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。

5.1.6如隐瞒不报，已经查实，护士长书面写出检测，并在全院护士长会议上通报批评。

压疮评估报告制度（三）
1、制定全院统一的压疮风险评估单。

患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。

2、风险因素评估≤____分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~____次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。

3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。

5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。

上报条件：
（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤____分者；（3）院内新发压疮。

6、上报程序。

病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在____小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。

科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。

必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。

对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮诊疗及护理规范
一、定义：
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时。

好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时。

好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时。

好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时。

好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：
1、瘀血红润期。

淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期。

炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、溃疡期。

溃疡期又称Ⅲ期压疮。

根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

（1）浅度溃疡期。

表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）坏死溃疡期。

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗：
原则。

局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗。

积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：
（1）瘀血红润期。

去除危险因素，避免压疮加重。

可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。

对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。

水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期。

保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。

a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

b、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

c、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

a、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。

b、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

c、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

（4）坏死溃疡期。

去除坏死组织，促进肉芽组织生长。

可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。

对于溃疡较深、引流不畅者，应用____%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。

感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。

一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。

对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

五、护理：
1、避免局部长期受压。

增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至____小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。

2、避免局部皮肤刺激。

保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。

4、改善机体营养状况。

给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药。

实施抗感染治疗，预防败血症。

6、健康教育。

做好心理护理，鼓励患者主动运动。

7、评估上报。

首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。

病房医疗护理文书管理要求
1、医疗护理文书由护士长负责管理。

护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。

各级护理人员均按管理要求执行。

2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。

病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。

3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。

病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。

4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。

5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。

护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接并签字。

压疮评估报告制度（四）
1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后
每48h评估____次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第____个月内每周评估____次，之后每月评估____次；当患者病情发生变化时随时评估
2、压疮风险上报告制度和程序。

一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施
1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；
2、制定明确的压疮预防指引。

针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。

对高危病人实行重点预防。

3、压疮预防措施的落实。

对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施
1、压疮监控与管理制度的建立。

建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实
①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊。

对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊。

对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织____人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则。

应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。

4、准确填写压疮评估与护理记录单。

压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

5、正确分析影响压疮愈合的主要因素。

全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

压疮评估报告制度（五）
1、制定全院统一的压疮风险评估单。

患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。

2、风险因素评估≤____分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~____次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。

3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。

5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。

上报条件：
（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤____分者；（3）院内新发压疮。

6、上报程序。

病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在____小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。

科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。

必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。

对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

备注。

原新华医院护理管理制度（____年____月）中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。

压疮诊疗及护理规范
一、定义：
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时。

好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时。

好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时。

好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时。

好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：
1、瘀血红润期。

淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期。

炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、溃疡期。

溃疡期又称Ⅲ期压疮。

根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

（1）浅度溃疡期。

表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）坏死溃疡期。

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗：
原则。

局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗。

积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：
（1）瘀血红润期。

去除危险因素，避免压疮加重。

可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。

对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。

水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期。

保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。

a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

b、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

c、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期。

清洁创面，促进愈合。

a、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。

b、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

c、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

（4）坏死溃疡期。

去除坏死组织，促进肉芽组织生长。

可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。

对于溃疡较深、引
流不畅者，应用____%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。

感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。

一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。

对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

五、护理：
1、避免局部长期受压。

增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至____小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。

2、避免局部皮肤刺激。

保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。

4、改善机体营养状况。

给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药。

实施抗感染治疗，预防败血症。

6、健康教育。

做好心理护理，鼓励患者主动运动。

7、评估上报。

首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。

护理文书书写、监控要求
1、严格执行《安徽省护理文书书写要求》及“新华医院护理文书书写要求（试行）”。

2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。

3、监控措施：
（1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，及时整改。

（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反馈、有整改措施。

（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施。

（4）护理文书书写合格率≥____%。

病房医疗护理文书管理要求
1、医疗护理文书由护士长负责管理。

护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。

各级护理人员均按管理要求执行。

2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。

病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。

3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。

病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。

4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。

5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。

护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接并签字。