股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折

股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折
石国栋;叶斌;陆洋阳
【摘要】目的探讨应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效.方法 42例老年不稳定型股骨转子间骨折患者,在C臂机透视下闭合复位后采用PFNA内固定治疗.采用Harris评分评价术后髋关节功能.结果患者均获随访,时间5～30(19±9)个月,骨折均愈合.髋关节Harris评分:优28例,良12例,可2例,优良率为95.2%.均未出现感染、髋内翻畸形、下肢外旋及短缩畸形、螺旋刀片切割股骨头、股骨干骨折、内固定失效及延迟骨愈合等并发症.结论 PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折符合生物学固定原则,对骨折端的血运影响和骨质破坏较小,具有操作简单、创伤小、内固定可靠、可早期功能锻炼及术后并发症少等优点,疗效满意.%Objective To evaluate the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation( PFNA ) for treament of femoral intertrochanteric fractures with senile patients. Methods Under the guidance of fluoroscopy, closed reduction , minimally invasive incision and percutaneous PFNA fixation were applied to treat 42 senile patients with femoral intertrochanteric fracture. Postoperative hip functions were evaluated by Harris system. Results All patients were followed up for 5 ~ 30 ( 19 9 ) months and all fractures were healed. The postoperative Harris score was excellent in 28 cases,good in 12 and fair in 2,the total excellent and good rate was 95. 2% . No complications such as infection,coxa vara, external rotation or shortening deformity, cut-out, fracture of femoral shaft, internal fixation failure or bone nonunion occurred were found. Conclusions Since PFNA fixation has advantages of less interference with
blood circulation at the fracture ends, little osseous destruction, simple operation, limited invasion, less blood loss, anti-rotation, stable fixation and few postoperative complications, it is an effective treatment for femoral intertrochanteric fractures in senile patients.
【期刊名称】《临床骨科杂志》
【年(卷),期】2013(016)001
【总页数】3页(P54-56)
【关键词】股骨转子间骨折;老年人;骨折固定术,髓内;股骨近端防旋髓内钉
【作者】石国栋;叶斌;陆洋阳
【作者单位】上海市第一康复医院骨科,上海,200090;上海市第一康复医院骨科,上海,200090;上海市第一康复医院骨科,上海,200090
【正文语种】中文
【中图分类】R683.42;R687.33
老年人股骨转子间骨折因伴有骨质疏松保守治疗多严重影响患肢功能，应早期积极手术治疗。

2009年6月～2012年3月，我院应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗42例老年不稳定型股骨转子间骨折患者，取得满意的疗效。

1 材料与方法
1．1 病例资料本组42例，男17例，女25例，年龄61～91岁。

骨折按AO分型:31-A2型34例，31-A3型8例，其中2例患者伴有其它部位损伤。

1例右侧股骨转子间骨折者既往有左侧股骨转子间骨折，已行手术治疗。

36例患者合并有
1种及以上的内科疾病(原发性高血压26例，Ⅱ型糖尿病19例)。

受伤至手术时间为2～7(5±2)d，术前ASA评级均低于4级。

患者均摄X线片，部分行CT三维
重建。

1．2 手术方法 36例采用腰硬联合麻醉，6例采用全身麻醉。

患者仰卧于牵引床上，健侧下肢外展，患肢内收10°，内旋15°，上身向健侧侧曲10°。

术前应用标
尺在X线片上测量股骨干峡部直径，以初步确定主钉直径。

C臂机透视下闭合复
位并定位。

于大转子顶点上方约5 cm处沿股骨长轴做4～5 cm切口，止于大转
子顶点，切开阔筋膜，平行于肌纤维方向钝性分离臀中肌，示指探及大转子顶端。

以大转子顶点前中1/3及略偏内侧为进针点，沿股骨干长轴方向插入导针，透视
确认导针位于股骨干髓腔内后，以弹性钻头打开股骨髓腔，扩髓，根据股骨髓腔大小选择合适型号主钉。

主钉插入股骨髓腔后，透视确认主钉深度及骨折复位情况。

主钉深度满意后通过瞄准臂钻入导针，确保正位上导针位于股骨颈的颈中线下方，侧位位于股骨颈的正中或略偏后。

根据测量选择合适长度的螺旋刀片，打开股骨外侧皮质，将螺旋刀片打入股骨头内，让螺旋刀片顶端距关节面10～15 mm，旋紧螺旋刀片。

远端通过瞄准臂钻孔测深后旋入远端交锁钉，确认其穿过主钉并牢固把持对侧皮质。

移除瞄准臂置入或不置入尾帽。

1．3 术后处理给予镇痛、抗生素预防感染及抗骨质疏松治疗。

术后第1天开始在康复医师指导下行髋、膝关节被动屈伸训练、踝关节的主动屈伸旋转训练、以及股四头肌等长收缩肌力训练。

术后第1天复查血常规，第2～4天摄X线片复查。

术后第3天开始行CPM锻炼，3周借助助行器下地非负重活动。

定期复查X线片，观察骨折愈合情况，根据骨痂生长情况制定相应负重训练，直至骨痂形成后患者逐步负重行走。

2 结果
手术时间40～70(56±14)min，术中失血量60～110(90±8.5)ml，术中均未输血。

11例术后血红蛋白下降明显(＜90 g/L)，进行输血，平均输红细胞悬液400 ml，输血后血红蛋白恢复正常。

住院时间9～19(14±5)d。

42例均获随访，时间5～
30(19±9)个月。

骨折均达到临床愈合标准，愈合时间4～8(6±2)个月。

髋关节功
能按Harris评分标准评定:优 28例，良 12例，可 2例，优良率为95.2%。

未出
现感染、髋内翻畸形、下肢外旋及短缩畸形、螺旋刀片切割股骨头、股骨干骨折、内固定失效及延迟骨愈合等并发症。

典型病例见图1。

3 讨论
3．1 内固定物的选择治疗股骨转子间骨折的内固定方式主要有髓外系统和髓内系统。

动力髋螺钉(DHS)属髓外系统，在临床使用时发现手术操作中会导致骨量丢失，使内固定器械与骨组织间的锚合力差，加之髓外固定力臂长、抗内翻支撑力不足，容易发生髋内翻及内固定松动、断裂或切出等并发症。

PFNA属髓内系统，克服了髓外系统抗内翻支持力不足、锚合力差、内固定松动、断裂或切出等问题，具有明显的生物力学优势。

图1 右股骨转子间骨折(AO分型31-A2型骨折) A．术前X线片;B．术后X线片
示PFNA固定稳定，骨折复位良好;C．术后1个月，X线片示PFNA固定牢固，
骨折对位对线良好，有骨痂生长
3．2 PFNA特点① 主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大的应力。

提高内固定的整体稳定性［1］。

② 螺旋刀片是直接打入，不需要先钻孔，在打入时同时压实螺旋刀片周围松质骨，减少股骨头及股骨颈内的骨量丢失，增强了内固定物－骨界面的质量，从而提高内固定物的稳定性。

与DHS相比，具有明显的生物力学优势［2］。

③螺旋刀片的旋转翼与骨的接触面积大，有较大的把持力，能够提供理想的成角和抗旋转性，产生更强的支持力和稳定性，被压紧的松质骨又能为螺旋刀片提供理想的锚合力，也能很好地防止旋转和塌陷，同时减少了对股骨颈的切割作用，刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，促进
骨折愈合。

④通过闭合复位固定，无需清除骨折端的血肿，剥离骨折端骨膜较少，可减少骨质及骨折周围血供的破坏以及周围软组织、血管和神经的损伤，符合微创手术治疗原则，对骨折愈合非常有利［3］。

⑤ 操作步骤简单，手术时间短，创伤小，小切口就能顺利完成骨折固定。

同时单一的螺旋刀片具有防旋转及稳定支撑作用，操作简单、特别适合于老年骨质疏松患者［4］。

3．3 本方法注意事项①手术医师必须非常熟悉髋关节的解剖结构，术前在牵引床完成对骨折的解剖复位。

②术前需测量股骨干峡部的直径，初步确定主钉的型号。

③置入导针是该手术关键步骤，本组将患肢内收10°，在C臂机透视下逐渐打入导针。

④螺旋刀片尽可能放置在股骨颈的中下1/3区域，因老年患者此处骨质量比
较好。

⑤PFNA螺旋刀片的顶端距离股骨颈顶端10～15 mm，否则有螺旋刀片切割股骨头之虞。

⑥打入螺旋刀片之前要维持牵引床的位置，防止患肢旋转和短缩，不需要太大力量，否则会造成骨折端的分离。

⑦术后进行针对性康复锻炼，以促进骨折愈合，防止并发症的发生。

我们认为，PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折符合生物力学固定原则，对骨折端的血运影响和骨质破坏较小，具有操作简单、创伤小、手术时间短、出血量少、固定牢固、可早期功能锻炼及术后并发症少等优点，是治疗老年不稳定型转子间骨折的好方法。

参考文献:
［1］李雪峰，姜为民，王璐，等．4种内固定方式治疗股骨转子间骨折的疗效
对比［J］．临床骨科杂志，2009，12(3):302 －304．
［2］ Strauss E，Frank J，Lee J，et al．Helical blade versus sliding hip Screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanieal evaluation［J］．Injury，2006，37(10):984 －989．
［3］曾昭勋，陈宗雄，邱俊钦，等．不同固定方法治疗老年股骨转子间骨折疗效
比较［J］．临床骨科杂志，2011，14(3):302 －304．
［4］ Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al．The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］．Injury，2009，40(4):428－432．。