低血糖诊治流程ppt课件
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素或者口服药物 基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理 术后糖尿病降糖药物可能需要调整 出院前评估胰岛素用量
22 Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.
指南建议
指南 ADA/AACE声明
20091 ACP指南
20112
中国专家共识 20133
23
3. CSE 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识
鼻饲患者血糖管理—讨论
鼻饲方法 胰岛素种类和用法 血糖监测
24
25
对ICU患者血糖控制
建议的血糖控制目标 7.8-10.0 mmol/L
7. 8-11. 1 mmol/L 8 ~ 12mmol/L
（特殊情况可至13. 9 mmol/L）
1. Moghissl ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131
2. Ann Intern Med. 2011;154:260-267
Non-insulin requiring
暂停所有的OAD 术前及术中每小时监测血糖 血糖>10mmol/L，需GI治疗 采用超过1种OAD，需GI治疗
术后（Post-operative）
每小时监测血糖 持续GI注射至少24h 患者正常进食后可重新开始常规治疗 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常， 术后24h可重新开始二甲双胍治疗
低血糖诊治流程
1
案例一
护士李某，体型肥胖，无疾病史，早晨7点 进食甜面包2两，上午10点感无力、心悸、 出汗、饥饿感明显，查血糖2.7mmol/l……
2
案例二
患者张某，糖尿病病史10余年，诺和灵30R 治疗，下午3点外出活动返回后突然冲进护 士站，手捂胸口，趴到桌子上口里叫着 “难受死了”，护士立即查血糖3.4mm0/l， 患者大汗淋漓……
14
2009;15(4).
围手术期血糖管理
15
Morning List 血糖管理流程
术前 Pre-operative
评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L） 空腹Fast from midnight
大手术（Major surgery）
Insulin-Requiring
•暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 •麻醉前予GI治疗（before 10am） •术中监测血糖水平
12
低血糖未纠正
静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激 素
注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低 血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时 间葡萄糖输注
意识恢复后至少监测血糖24~48 h
13
院内低血糖的护理要求
当血糖低于<3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程 严防血糖进一步降低为严重低血糖(<2.2 mmol/L) 血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖 纠正后1小时重复监测血糖 及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药量
van der Crabben SN, Blümer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral
and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468. Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract.
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素
注射后进食） • 每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）
治疗
术后（Post-operative）
• 每小时监测血糖 • 在下一餐时重新开始原先的治疗方案 • 日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案
胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂 其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险
8
低血糖的临床表现
低血糖的临床表现
交感神经兴奋
中枢神经症状
心悸
神志改变
焦虑 出汗 饥饿感
认知障碍 抽搐 昏迷
• 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 • 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 • 屡发低血糖后，可表现血糖可能诱因和预防对策
胰岛素或胰岛素促分泌剂 未按时进食，或进食过少
• 从小剂量开始，逐渐增加剂量 • 谨慎调整剂量
• 定时定量进餐 • 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量
运动量增加
• 运动前应增加额外的碳水化合物摄入
酒精摄入，尤其是空腹饮酒 • 避免酗酒和空腹饮酒
反复发生低血糖
• 调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目 标
16 Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.
Afternoon List 血糖管理流程
术前（Pre-operative）
评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L） 术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物
• 手术当天 • 暂停早晨所有OAD • 调整胰岛素用量 • 提前早餐，6am后开始禁食 • 每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静
10
低 血 糖 诊 治 流 程 图
11
低血糖已纠正
了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍 者，还可放松短期内的血糖控制目标
注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可
动态监测血糖 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿
童或老年患者的家属要进行相关培训
20
术后胰岛素使用
禁食：
BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG<4mmol/L，停用胰岛素
进食（包括鼻饲）： “三短一长”胰岛素方案或胰岛素泵 治疗
21
围手术期血糖管理流程
术后血糖管理 术后持续GI注射24h，至患者开始正常进食 GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛
• 可按基础率继续采用胰岛素 泵治疗
• 术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，予GI治疗
17
Afternoon List 血糖管理流程（接上）
术后（Post-operative）
• 术后每小时监测血糖 • 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案 • 存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血
脉葡萄糖注射
大手术（Major surgery）
小手术（Minor surgery）
• Insulin-Requiring • 暂停早晨的insulin、OAD • 麻醉前予以GI治疗 • GI开始后暂停用胰岛素泵 • 术中每小时监测血糖水平
• Non-insulin requiring • 暂停当日OAD • 手术期间每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，予GI治疗
3
案例三
糖尿病患者赵某，三餐前注射速效胰岛素， 护士查晚餐后2小时血糖为3.2mmol/l,患者 无不适……
4
案例四
护士夜间值班，凌晨2点突然听到“啊”的 一声，立即赶到病房，发现糖尿病患者甲 意识丧失、抽搐、大小便失禁。立即呼叫 大夫、查血糖，血糖2.0mmol/l……
5
案例五
糖尿病患者王某，胰岛素治疗，下午3点突 然感觉头晕、心慌，立即查血糖 4.3mmol/l……
6
低血糖诊断标准和分类
非糖尿病患者
低血糖诊断标准 ＜2.8mmol/L
接受药物治疗糖尿病患者 ≤3.9mmol/L
严重低血糖 症状性低血糖
无症状性低血糖
低血糖分类 需要旁人帮助，常有意识障碍 血糖≤3.9mmol/L，且有低血 糖症状 血糖≤3.9mmol/L，但无低血 糖症状
7
可能引起低血糖的药物
肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗 • 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗 • 日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗
18
血糖监测
围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 建议1小时监测不少于1次
19
糖尿病术后低血糖
血糖控制不应强求控制到正常水平 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖
22 Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.
指南建议
指南 ADA/AACE声明
20091 ACP指南
20112
中国专家共识 20133
23
3. CSE 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识
鼻饲患者血糖管理—讨论
鼻饲方法 胰岛素种类和用法 血糖监测
24
25
对ICU患者血糖控制
建议的血糖控制目标 7.8-10.0 mmol/L
7. 8-11. 1 mmol/L 8 ~ 12mmol/L
（特殊情况可至13. 9 mmol/L）
1. Moghissl ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131
2. Ann Intern Med. 2011;154:260-267
Non-insulin requiring
暂停所有的OAD 术前及术中每小时监测血糖 血糖>10mmol/L，需GI治疗 采用超过1种OAD，需GI治疗
术后（Post-operative）
每小时监测血糖 持续GI注射至少24h 患者正常进食后可重新开始常规治疗 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常， 术后24h可重新开始二甲双胍治疗
低血糖诊治流程
1
案例一
护士李某，体型肥胖，无疾病史，早晨7点 进食甜面包2两，上午10点感无力、心悸、 出汗、饥饿感明显，查血糖2.7mmol/l……
2
案例二
患者张某，糖尿病病史10余年，诺和灵30R 治疗，下午3点外出活动返回后突然冲进护 士站，手捂胸口，趴到桌子上口里叫着 “难受死了”，护士立即查血糖3.4mm0/l， 患者大汗淋漓……
14
2009;15(4).
围手术期血糖管理
15
Morning List 血糖管理流程
术前 Pre-operative
评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L） 空腹Fast from midnight
大手术（Major surgery）
Insulin-Requiring
•暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 •麻醉前予GI治疗（before 10am） •术中监测血糖水平
12
低血糖未纠正
静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激 素
注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低 血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时 间葡萄糖输注
意识恢复后至少监测血糖24~48 h
13
院内低血糖的护理要求
当血糖低于<3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程 严防血糖进一步降低为严重低血糖(<2.2 mmol/L) 血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖 纠正后1小时重复监测血糖 及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药量
van der Crabben SN, Blümer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral
and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468. Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract.
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素
注射后进食） • 每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）
治疗
术后（Post-operative）
• 每小时监测血糖 • 在下一餐时重新开始原先的治疗方案 • 日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案
胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂 其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险
8
低血糖的临床表现
低血糖的临床表现
交感神经兴奋
中枢神经症状
心悸
神志改变
焦虑 出汗 饥饿感
认知障碍 抽搐 昏迷
• 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 • 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 • 屡发低血糖后，可表现血糖可能诱因和预防对策
胰岛素或胰岛素促分泌剂 未按时进食，或进食过少
• 从小剂量开始，逐渐增加剂量 • 谨慎调整剂量
• 定时定量进餐 • 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量
运动量增加
• 运动前应增加额外的碳水化合物摄入
酒精摄入，尤其是空腹饮酒 • 避免酗酒和空腹饮酒
反复发生低血糖
• 调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目 标
16 Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.
Afternoon List 血糖管理流程
术前（Pre-operative）
评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L） 术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物
• 手术当天 • 暂停早晨所有OAD • 调整胰岛素用量 • 提前早餐，6am后开始禁食 • 每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静
10
低 血 糖 诊 治 流 程 图
11
低血糖已纠正
了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍 者，还可放松短期内的血糖控制目标
注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可
动态监测血糖 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿
童或老年患者的家属要进行相关培训
20
术后胰岛素使用
禁食：
BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG<4mmol/L，停用胰岛素
进食（包括鼻饲）： “三短一长”胰岛素方案或胰岛素泵 治疗
21
围手术期血糖管理流程
术后血糖管理 术后持续GI注射24h，至患者开始正常进食 GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛
• 可按基础率继续采用胰岛素 泵治疗
• 术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，予GI治疗
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Afternoon List 血糖管理流程（接上）
术后（Post-operative）
• 术后每小时监测血糖 • 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案 • 存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血
脉葡萄糖注射
大手术（Major surgery）
小手术（Minor surgery）
• Insulin-Requiring • 暂停早晨的insulin、OAD • 麻醉前予以GI治疗 • GI开始后暂停用胰岛素泵 • 术中每小时监测血糖水平
• Non-insulin requiring • 暂停当日OAD • 手术期间每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，予GI治疗
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案例三
糖尿病患者赵某，三餐前注射速效胰岛素， 护士查晚餐后2小时血糖为3.2mmol/l,患者 无不适……
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案例四
护士夜间值班，凌晨2点突然听到“啊”的 一声，立即赶到病房，发现糖尿病患者甲 意识丧失、抽搐、大小便失禁。立即呼叫 大夫、查血糖，血糖2.0mmol/l……
5
案例五
糖尿病患者王某，胰岛素治疗，下午3点突 然感觉头晕、心慌，立即查血糖 4.3mmol/l……
6
低血糖诊断标准和分类
非糖尿病患者
低血糖诊断标准 ＜2.8mmol/L
接受药物治疗糖尿病患者 ≤3.9mmol/L
严重低血糖 症状性低血糖
无症状性低血糖
低血糖分类 需要旁人帮助，常有意识障碍 血糖≤3.9mmol/L，且有低血 糖症状 血糖≤3.9mmol/L，但无低血 糖症状
7
可能引起低血糖的药物
肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗 • 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗 • 日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗
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血糖监测
围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 建议1小时监测不少于1次
19
糖尿病术后低血糖
血糖控制不应强求控制到正常水平 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖