非酒精性脂肪肝中西医诊疗进展-北京中医医院【40页】
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死明显，门管区轻～中度炎症伴/或门管区周围炎症。
脂肪性肝炎病理学表现
NASH依据纤维化的范围和形态分为4期（S0-4）： S 0：无纤维化； S１：腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化； S２：纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区
星芒状纤维化； S３：纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥
非酒精性脂肪肝 中西医诊疗进展
一、概念
脂肪肝：由于各种原因导致脂类物质的动态平衡失 调,脂肪在肝细胞内堆积，超过肝重量的5%以上。 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：指除外酒精和其他 明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂 肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂 肪肝、脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。
于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主； 6) 组织学检查：符合脂肪性肝病的病理学诊断标准； 7) 肝脏影像学：符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
凡具备第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可 诊断为NAFLD。
非酒精性脂肪肝临床分型
非酒精性单纯性脂肪肝； 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）； NASH相关肝硬化；
二、脂肪肝的流行病学调查
欧欧美美普普通通人人群群中中脂脂肪肪 肝肝所所占占比比例例
脂肪 肝 20%
正常 80%
欧美肥胖人群中脂肪 肝所占比例
正常 50%
脂肪 肝 50%
我我国国普普通通人人群中中脂脂肪肪 肝肝所所占占比比例例
正常 87%
脂肪 肝 13%
我国肥胖人群中脂肪 肝所占比例
正常 62%
脂肪 肝 38%
气滞血瘀证
主症：胁下刺痛，痛处固定，舌质暗，边有瘀点。 治法：理气活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤加减。川芎、延胡萦、五灵脂、赤芍各 10 g，蒲黄、当归、没药各12 g，炮姜、小茴香、肉桂各6 g。 加减：脾胃气虚者，可加生黄芪15g，太子参30g。
湿热蕴结证
主症：胸胁满闷，脘腹胀满，恶心欲吐，舌苔白腻或 黄腻。 治法：清热祛湿。 方药：茵陈蒿汤加减。茵陈蒿15g，炒栀子10g，熟军 5g，柴胡6 g，白芍 、法夏、陈皮各10g，茯苓12 g。 加减：胁痛明显者，加丹参、川楝子、郁金；痰多者， 加白术、胆南星；腹胀者，加鸡内金、山楂、佛手。
非酒精性脂肪肝的 中医诊疗进展
非酒精性脂肪肝的中医病因病机
病因 饮食不节
病机 脾失健运 生湿酿痰
痰湿郁久化热
感受外邪 肝气犯脾
痰瘀互结于胁下
情志不调 肝失疏泄 气滞血瘀 阻滞脉络
气滞 湿热 瘀血 脾气虚弱
中医治疗
生活调养 辩证论治 专病专方
生活调养
运动与锻炼 饮食清淡为主 情志舒畅
辩证论治
非酒精性单纯性脂肪肝诊断标准
1． 具备临床诊断标准1～3项； 2． 肝功能检查基本正常； 3． 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4． 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。
凡具备第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可 诊断。
非酒精性脂肪性肝炎诊断标准
1． 具备临床诊断标准1～3项； 2． 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4 周以上； 3． 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准； 4． 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。
单纯性脂肪肝病理学表现
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围， 分为4度（F0-4） F0: <5%肝细胞脂肪变； F1: 5%～30%肝细胞脂肪变； F2: 30%～50%肝细胞脂肪变性； F3: 50%～75%肝细胞脂肪变； F4: 75%以上肝细胞脂肪变。
脂肪性肝炎病理学表现
专病专方
关幼波：青黛、醋柴胡、郁金各10g，胆矾3g，草决明、 生山楂、六一散各15g，丹参、泽兰各12g。 文献效方：生山楂、制首乌各30g，丹参20—30g，益 母草15—30g，菊花20g，草决明、白芍各15g，醋柴 胡10g。 总有效率：90%以上。
评价与展望
中医药治疗的优势病种 中医主要治法： 疏肝健脾、清利湿热、祛瘀化痰。 继续加强研究，提高临床疗效。
治疗对策
祛除危险因素 基础治疗 避免肝脏损伤 针对肝病的药物治疗 肝移植
祛除危险因素
防治原发病或相关危险因素 控制体重、减少腰围 改善胰岛素抵抗，降低血糖 调整血脂 降低血压
控制体重/减少腰围
对于所有病人（内脏性肥胖/超重/体重增长迅速）
饮食控制、增加运动+/-行为治疗
减肥药物（奥利司他、西布曲明等）
非酒精性脂肪肝的病情演变
单纯性 脂肪肝
脂肪性肝炎
肝纤维化 或硬化
脂肪堆积 可逆转
脂肪堆积 肝脏炎症
可逆转
结缔组织增生 疤痕组织形成 不可逆转
B超表现
⑴ 肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远 场回声逐渐衰减； ⑵ 肝内管道结构显示不清； ⑶ 肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝； ⑷ 彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或 不易显示，但肝内血管走向正常； ⑸ 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 轻度脂肪肝：具备上述第1项及第2～4项中一项者； 中度脂肪肝：具备上述第1项及第2～4项中两项者； 重度脂肪肝：具备上述第1项以及2～4项中两项和第5 项者。
肝郁脾虚证
主症：胁肋胀痛，因情志变化而增减，脘闷食少，脉弦。 治法：疏肝理气 方药：柴胡疏肝散加减。柴胡，香附、枳壳、陂皮各10g， 川芎、芍药各15 g，甘草6 g。 加减：胁痛重者，酌加 青皮、川楝子、郁金；气郁化火者， 去川芎，加丹皮、栀子、川楝子；气郁化火伤阴者，去川 芎，加当归、何首乌、枸杞子
接纤维化； S４：肝硬化。
脂肪性肝炎病理学诊断报告
诊断内容：NASH病理学诊断报告需包括脂肪变分度、 炎症分期、纤维化分级 诊断格式：NASH-FＮ（Ｎ＝0－4）GN（N=0-4）SＮ （Ｎ＝0－４）
正常肝脏
单纯性 脂肪肝
脂肪性 肝炎
脂肪性肝 纤维化
NAFLD的实验室改变
常见改变 ： ALT、AST、GGT、ALP等轻中度升高。 总 蛋白、白蛋白、凝血酶原时间一般正常。 合并征象：50％血清铁蛋白增高，6％～11％转铁蛋白饱 和度增加，但肝组织铁含量大多正常。
诊断标准
临床诊断标准
1) 无酒精因素：无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；
2) 排除其他因素：药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的 脂肪性肝病；
3) 临床表现：有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；
4) 危险因素：体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱等； 5) 血清学指标：血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小
高危人群
B超和/或CT 弥漫性脂肪肝
饮酒史及其他病因
有
无
肝酶学异常
酒精性肝病 无
(>1.5ULN) 有（>2次)
单纯性脂肪肝
非 酒 诊精 断性 流脂 程肪 图性 肝 病
肝酶学异常
肝组织学
检查
脂肪性肝炎
肝硬化
治疗共识
治疗前评估
是否存在相关危险因素，并证实NAFLD诊断； 单纯性脂肪肝抑或NASH？ 肝脏脂肪变以及炎 症和纤维化程度； 代谢综合征累及的其他器官的病变状态； 其他，包括家族史、环境因素、生活方式、服 药史、医患之间配合等方面进行全面评估。
CT表现
弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值小于或等于1。 轻度：肝/脾CT比值≤1.0者； 中度：肝/脾CT比值≤0.7者； 重度：肝/脾CT比值≤0.5者。
非酒精性脂肪肝组织学表现
依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD 可分为三型：
单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎（NASH） NASH相关性肝硬化
基础治疗6个月体重下降每月<0.45 kg，或体重指数（BMI） >30kg/m2或BMI>27+危险因素（血脂、血糖、血压等两项以 上指标异常者）
近端胃旁路手术减肥
BMI>40kg/m2 或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥 胖相关疾病者
改善胰岛素抵抗
适应人群
合并2-DM、IGT、内脏性肥胖
肝移植
适应症
主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代 偿患者的治疗
禁忌征
BMI>40kg/m2
治疗新目标
最新研究显示：NAFLD的主要死因为动脉硬化 性血管事件和2型糖尿病，其次为肝硬化。 首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和 血管事件； 次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和 胆结石的发生； 附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展， 减少肝硬化的发生。
凡具备第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可 诊断。
NASH相关肝硬化诊断标准
1． 具备临床诊断标准1～3项； 2． 有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史； 3． 影像学表现符合肝硬化诊断标准； 4． 肝组织学表现符 合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝 硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。
凡具备第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可 诊断。
常用保肝药物
适应症
NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6月仍无效， 以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者
常用保肝药物
抗炎、抗氧化： Vit E、Vit C、 N-乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘 肽、水飞蓟素
保护生物膜：多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素 趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、VitB co 消炎利胆：熊去氧胆酸
NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度 （F0-4） NASH依据炎症程度分为３级（G0-３）： G 0：无炎症； G１：腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个
别点灶状坏死； G２：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死
增多，门管区轻～中度炎症； G３：腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏
治疗措施
减肥药物、降糖药物（二甲双胍、格列酮类、糖苷酶抑制剂）
治疗目的
防治糖脂代谢紊乱及其相关事件包括心血管事件
调脂药物治疗
适应人群 合并高脂血症的NAFLD患者，通过改变生 活方式和（或）减肥药物3-6月以上，仍表现为混合性 高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者 推荐药物 贝特类、他汀类、普罗布考 用药目的 主要为防治心脑血管事件，而非促进肝内脂 肪消退和降低血清转氨酶
脂肪性肝炎病理学表现
NASH依据纤维化的范围和形态分为4期（S0-4）： S 0：无纤维化； S１：腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化； S２：纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区
星芒状纤维化； S３：纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥
非酒精性脂肪肝 中西医诊疗进展
一、概念
脂肪肝：由于各种原因导致脂类物质的动态平衡失 调,脂肪在肝细胞内堆积，超过肝重量的5%以上。 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：指除外酒精和其他 明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂 肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂 肪肝、脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。
于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主； 6) 组织学检查：符合脂肪性肝病的病理学诊断标准； 7) 肝脏影像学：符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
凡具备第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可 诊断为NAFLD。
非酒精性脂肪肝临床分型
非酒精性单纯性脂肪肝； 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）； NASH相关肝硬化；
二、脂肪肝的流行病学调查
欧欧美美普普通通人人群群中中脂脂肪肪 肝肝所所占占比比例例
脂肪 肝 20%
正常 80%
欧美肥胖人群中脂肪 肝所占比例
正常 50%
脂肪 肝 50%
我我国国普普通通人人群中中脂脂肪肪 肝肝所所占占比比例例
正常 87%
脂肪 肝 13%
我国肥胖人群中脂肪 肝所占比例
正常 62%
脂肪 肝 38%
气滞血瘀证
主症：胁下刺痛，痛处固定，舌质暗，边有瘀点。 治法：理气活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤加减。川芎、延胡萦、五灵脂、赤芍各 10 g，蒲黄、当归、没药各12 g，炮姜、小茴香、肉桂各6 g。 加减：脾胃气虚者，可加生黄芪15g，太子参30g。
湿热蕴结证
主症：胸胁满闷，脘腹胀满，恶心欲吐，舌苔白腻或 黄腻。 治法：清热祛湿。 方药：茵陈蒿汤加减。茵陈蒿15g，炒栀子10g，熟军 5g，柴胡6 g，白芍 、法夏、陈皮各10g，茯苓12 g。 加减：胁痛明显者，加丹参、川楝子、郁金；痰多者， 加白术、胆南星；腹胀者，加鸡内金、山楂、佛手。
非酒精性脂肪肝的 中医诊疗进展
非酒精性脂肪肝的中医病因病机
病因 饮食不节
病机 脾失健运 生湿酿痰
痰湿郁久化热
感受外邪 肝气犯脾
痰瘀互结于胁下
情志不调 肝失疏泄 气滞血瘀 阻滞脉络
气滞 湿热 瘀血 脾气虚弱
中医治疗
生活调养 辩证论治 专病专方
生活调养
运动与锻炼 饮食清淡为主 情志舒畅
辩证论治
非酒精性单纯性脂肪肝诊断标准
1． 具备临床诊断标准1～3项； 2． 肝功能检查基本正常； 3． 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4． 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。
凡具备第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可 诊断。
非酒精性脂肪性肝炎诊断标准
1． 具备临床诊断标准1～3项； 2． 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4 周以上； 3． 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准； 4． 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。
单纯性脂肪肝病理学表现
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围， 分为4度（F0-4） F0: <5%肝细胞脂肪变； F1: 5%～30%肝细胞脂肪变； F2: 30%～50%肝细胞脂肪变性； F3: 50%～75%肝细胞脂肪变； F4: 75%以上肝细胞脂肪变。
脂肪性肝炎病理学表现
专病专方
关幼波：青黛、醋柴胡、郁金各10g，胆矾3g，草决明、 生山楂、六一散各15g，丹参、泽兰各12g。 文献效方：生山楂、制首乌各30g，丹参20—30g，益 母草15—30g，菊花20g，草决明、白芍各15g，醋柴 胡10g。 总有效率：90%以上。
评价与展望
中医药治疗的优势病种 中医主要治法： 疏肝健脾、清利湿热、祛瘀化痰。 继续加强研究，提高临床疗效。
治疗对策
祛除危险因素 基础治疗 避免肝脏损伤 针对肝病的药物治疗 肝移植
祛除危险因素
防治原发病或相关危险因素 控制体重、减少腰围 改善胰岛素抵抗，降低血糖 调整血脂 降低血压
控制体重/减少腰围
对于所有病人（内脏性肥胖/超重/体重增长迅速）
饮食控制、增加运动+/-行为治疗
减肥药物（奥利司他、西布曲明等）
非酒精性脂肪肝的病情演变
单纯性 脂肪肝
脂肪性肝炎
肝纤维化 或硬化
脂肪堆积 可逆转
脂肪堆积 肝脏炎症
可逆转
结缔组织增生 疤痕组织形成 不可逆转
B超表现
⑴ 肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远 场回声逐渐衰减； ⑵ 肝内管道结构显示不清； ⑶ 肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝； ⑷ 彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或 不易显示，但肝内血管走向正常； ⑸ 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 轻度脂肪肝：具备上述第1项及第2～4项中一项者； 中度脂肪肝：具备上述第1项及第2～4项中两项者； 重度脂肪肝：具备上述第1项以及2～4项中两项和第5 项者。
肝郁脾虚证
主症：胁肋胀痛，因情志变化而增减，脘闷食少，脉弦。 治法：疏肝理气 方药：柴胡疏肝散加减。柴胡，香附、枳壳、陂皮各10g， 川芎、芍药各15 g，甘草6 g。 加减：胁痛重者，酌加 青皮、川楝子、郁金；气郁化火者， 去川芎，加丹皮、栀子、川楝子；气郁化火伤阴者，去川 芎，加当归、何首乌、枸杞子
接纤维化； S４：肝硬化。
脂肪性肝炎病理学诊断报告
诊断内容：NASH病理学诊断报告需包括脂肪变分度、 炎症分期、纤维化分级 诊断格式：NASH-FＮ（Ｎ＝0－4）GN（N=0-4）SＮ （Ｎ＝0－４）
正常肝脏
单纯性 脂肪肝
脂肪性 肝炎
脂肪性肝 纤维化
NAFLD的实验室改变
常见改变 ： ALT、AST、GGT、ALP等轻中度升高。 总 蛋白、白蛋白、凝血酶原时间一般正常。 合并征象：50％血清铁蛋白增高，6％～11％转铁蛋白饱 和度增加，但肝组织铁含量大多正常。
诊断标准
临床诊断标准
1) 无酒精因素：无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；
2) 排除其他因素：药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的 脂肪性肝病；
3) 临床表现：有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；
4) 危险因素：体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱等； 5) 血清学指标：血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小
高危人群
B超和/或CT 弥漫性脂肪肝
饮酒史及其他病因
有
无
肝酶学异常
酒精性肝病 无
(>1.5ULN) 有（>2次)
单纯性脂肪肝
非 酒 诊精 断性 流脂 程肪 图性 肝 病
肝酶学异常
肝组织学
检查
脂肪性肝炎
肝硬化
治疗共识
治疗前评估
是否存在相关危险因素，并证实NAFLD诊断； 单纯性脂肪肝抑或NASH？ 肝脏脂肪变以及炎 症和纤维化程度； 代谢综合征累及的其他器官的病变状态； 其他，包括家族史、环境因素、生活方式、服 药史、医患之间配合等方面进行全面评估。
CT表现
弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值小于或等于1。 轻度：肝/脾CT比值≤1.0者； 中度：肝/脾CT比值≤0.7者； 重度：肝/脾CT比值≤0.5者。
非酒精性脂肪肝组织学表现
依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD 可分为三型：
单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎（NASH） NASH相关性肝硬化
基础治疗6个月体重下降每月<0.45 kg，或体重指数（BMI） >30kg/m2或BMI>27+危险因素（血脂、血糖、血压等两项以 上指标异常者）
近端胃旁路手术减肥
BMI>40kg/m2 或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥 胖相关疾病者
改善胰岛素抵抗
适应人群
合并2-DM、IGT、内脏性肥胖
肝移植
适应症
主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代 偿患者的治疗
禁忌征
BMI>40kg/m2
治疗新目标
最新研究显示：NAFLD的主要死因为动脉硬化 性血管事件和2型糖尿病，其次为肝硬化。 首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和 血管事件； 次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和 胆结石的发生； 附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展， 减少肝硬化的发生。
凡具备第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可 诊断。
NASH相关肝硬化诊断标准
1． 具备临床诊断标准1～3项； 2． 有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史； 3． 影像学表现符合肝硬化诊断标准； 4． 肝组织学表现符 合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝 硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。
凡具备第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可 诊断。
常用保肝药物
适应症
NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6月仍无效， 以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者
常用保肝药物
抗炎、抗氧化： Vit E、Vit C、 N-乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘 肽、水飞蓟素
保护生物膜：多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素 趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、VitB co 消炎利胆：熊去氧胆酸
NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度 （F0-4） NASH依据炎症程度分为３级（G0-３）： G 0：无炎症； G１：腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个
别点灶状坏死； G２：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死
增多，门管区轻～中度炎症； G３：腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏
治疗措施
减肥药物、降糖药物（二甲双胍、格列酮类、糖苷酶抑制剂）
治疗目的
防治糖脂代谢紊乱及其相关事件包括心血管事件
调脂药物治疗
适应人群 合并高脂血症的NAFLD患者，通过改变生 活方式和（或）减肥药物3-6月以上，仍表现为混合性 高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者 推荐药物 贝特类、他汀类、普罗布考 用药目的 主要为防治心脑血管事件，而非促进肝内脂 肪消退和降低血清转氨酶