初级护师考试辅导 第27章 肠疾病病人的护理(讲义)

第二十七章肠疾病病人的护理
第一节解剖生理概要
大纲
1.解剖生理概要（1）小肠、
（2）阑尾、
（3）大肠的解剖生理
（一）小肠的解剖生理
包括十二指肠、空肠和回肠。

·动脉——来自肠系膜上动脉；
·静脉——汇入门静脉。

（二）阑尾的解剖生理
体表投影：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处——麦氏点。

阑尾动脉——无侧支的终末动脉——血运障碍时易致阑尾坏死。

（三）大肠的解剖生理
包括：
盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。

结肠的静脉——经肠系膜上下静脉——门静脉。

第二节阑尾炎病人的护理
（1）急性阑尾炎
1）病因、病理 2）临床表现
3）辅助检查 4）治疗要点
5）护理措施 6）特殊类型急性阑尾炎的特点
（2）慢性阑尾炎
1）病因病理 2）临床表现 3）治疗要点
一、急性阑尾炎
（一）病因、病理
1.病因
·最常见——阑尾管腔阻塞。

·细菌感染——G-杆菌和厌氧菌。

2.病理——【总结TANG】
病理改变临床表现
1.急性单纯性阑尾
炎
炎症只限于粘膜及粘膜下层较轻
2.急性化脓性阑尾
炎
病变扩展到阑尾壁各层并有小脓肿形成可形成局限性腹膜炎
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾腔内积脓，压力升高使阑尾壁血液循环障
碍——坏疽、穿孔
弥漫性腹膜炎
**阑尾周围脓肿化脓、坏疽或穿孔，被大网膜包裹并形成粘连形成炎性肿块块或阑尾周围脓肿——局限
（二）临床表现
1.症状
·典型——转移性右下腹疼痛。

·穿孔——腹膜炎和麻痹性肠梗阻。

·盆腔位阑尾炎或出现盆腔脓肿时——大便次数增多、里急后重、黏液便（直肠刺激症状）。

较重者——全身中毒症状：体温升高、脉率增快等。

如发生门静脉炎——寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。

2.体征
·最重要——右下腹固定的压痛。

·如腹膜刺激征范围扩大——阑尾穿孔。

·右下腹触及边界不清、较为固定的压痛性包块——阑尾周围脓肿。

3.其他检查
（1）结肠充气试验（Rovsing征）：
病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

（2）腰大肌试验：
病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，
炎症波及腰大肌。

（3）闭孔内肌试验：
病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。

（4）直肠指诊：
盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。

若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。

汇总【TANG】阑尾炎特殊体格检查
意义
结肠充气试验（Rovsing征）协助诊断
腰大肌试验阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌——较低（盆腔）
直肠指诊盆腔阑尾炎盆腔积脓
（三）辅助检查
1.实验室检查
血常规——白细胞计数、中性粒细胞比例增高；
盲肠后位阑尾炎累及输尿管时——尿常规：少量红细胞和白细胞。

2.影像学检查
·B超。

·CT——阑尾周围脓肿。

（四）治疗原则
1.及早施行阑尾切除术。

2.非手术——适用于（重要）：
A.早期单纯性阑尾炎
B.阑尾周围脓肿
（五）护理措施
1.非手术治疗及术前护理——3禁止！（TANG）
①禁食——减少肠蠕动，有利于炎症局限。

②禁用——吗啡或哌替啶；
③禁服——泻药及灌肠。

2.术后护理——及时发现有无术后并发症
A.腹腔内出血
B.切口感染
C.粘连性肠梗阻
D.腹腔脓肿
E.肠瘘
3.健康指导：阑尾周围脓肿病人出院后3个月——再次住院做阑尾切除术。

（六）特殊类型阑尾炎的特点——重要！
临床特点处理
婴幼儿
①病史诉说不清；
②常无典型的转移性右下腹疼痛，右下腹体征不
明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张；
③发展快且较重，早期即有高热、呕吐、腹泻；
④穿孔率高，并发症和死亡率也较高。

早期
手术
老年人
①对疼痛反应较迟钝，腹壁肌肉萎缩，主诉不严
重，体征不典型；
②症状与病理改变不一致，腹痛轻而炎症已很
重，体温和白细胞计数升高均不明显，容易延误
诊断和治疗；
③常合并其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病
等，使病情更趋复杂严重；
④有血管硬化——易坏死穿孔。

及时手术，同时注意内
科疾病的处理
妊娠期
①腹痛和压痛部位——上移；炎症阑尾刺激不到
壁腹膜——压痛、肌紧张和反跳痛不明显；
②大网膜不易包裹——炎症不易局限；
③炎症刺激子宫——诱发流产或早产。

①早期——阑尾切除
为主；围手术期——加
用黄体酮。

②临产期且并发阑尾
穿孔，或全身感染症状
严重者——剖宫产术，
同时行阑尾切除术。

二、慢性阑尾炎（可考性极低，大幅删减TANG）
（一）病因、病理
1.病因：大多数——由急性阑尾炎转变而来。

2.病理：阑尾壁纤维化及慢性炎细胞浸润。

（二）临床表现
既往急性阑尾炎病史。

体征——阑尾部位局限压痛。

X线钡灌肠检查。

（三）治疗——手术切除。

【实战演习·自己做题】
患者男，28岁，上腹痛，发热，恶心4小时后，出现右下腹痛，查体：右下腹固定性压痛，无腹肌紧张及反跳痛，应考虑哪种病理类型的阑尾炎
A.单纯性
B.化脓性
C.坏疽性
D.阑尾穿孔
E.阑尾周围脓肿
『正确答案』A
『答案解析』急性单纯性阑尾炎病变只限于黏膜和黏膜下层，临床症状和体征较轻。

急性阑尾炎非手术治疗的护理措施，错误的是
A.半卧位，卧床休息
B.禁食
C.应用有效抗生素
D.确诊后可用哌替啶止痛
E.禁用泻药及灌肠
『正确答案』D
『答案解析』止痛药会掩盖病情，所以选项D错误。

急性阑尾炎非手术治疗的适应证是
A.化脓性或坏疽性阑尾炎
B.阑尾穿孔并发腹膜炎
C.小儿急性阑尾炎
D.慢性阑尾炎急性发作
E.阑尾周围脓肿
『正确答案』E
『答案解析』阑尾周围脓肿病人出院后3个月，再次住院做阑尾切除术。

极易发生穿孔的阑尾炎是
A.化脓性阑尾炎
B.单纯性阑尾炎
C.妊娠并发阑尾炎
D.坏疽性阑尾炎
E.慢性阑尾炎
『正确答案』D
『答案解析』阑尾化脓、坏疽时有腹肌紧张、反跳痛，如腹膜刺激征范围扩大，说明阑尾发生穿孔。

男性，37岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后9天切口仍未愈合。

最可能的原因是
A.营养不良
B.切口边缘皮肤坏死
C.切口感染
D.腹胀
E.缝线脱落
『正确答案』C
『答案解析』此题主要考核的是术后并发症，切口感染影响伤口的愈合。

第三节肠梗阻
【大纲】
3.肠梗阻（1）病因和分类
（2）病理生理
（3）临床表现
（4）辅助检查
（5）治疗要点
（6）护理措施
（7）几种常见的机械性肠梗阻
（一）病因与分类（5，总结TANG）
（1）机械性（器质性）1）肠壁病变：最常见，如肿瘤。

2）肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。

3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。

（2）动力性
麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染等所致
痉挛性：肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎、慢性铅中毒。

（3）血运性
由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠
麻痹，使肠内容物不能通过。

（3）血运性
由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠
麻痹，使肠内容物不能通过。

2.按肠壁血循环情况分类
（1）单纯性：
无肠管血运障碍。

（2）绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。

依据分类
3.梗阻部位高位：空肠上段。

低位：回肠末端和结肠。

4.梗阻程度完全性不完全性
5.发展过程快慢急性慢性
病因与分类（5，总结TANG）
（二）病理生理
1.肠管变化
梗阻以上：肠蠕动增加，肠腔积气、积液，梗阻部位越低时间越久，肠膨胀越明显；
梗阻以下：肠管瘪陷、空虚或仅存少量粪便。

急性完全性肠梗阻——肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断升高——最初可致肠壁静脉回流受阻，继而动脉血运障碍，肠管缺血坏死而破溃穿孔；
痉挛性肠梗阻——肠管无变化。

2.全身
·频繁呕吐，丢失大量液体，潴留在肠腔内的消化液也已丢失在血管外——严重的脱水、电解质紊乱和代酸。

·肠壁血运障碍，细菌及其毒素渗透到腹腔内——严重的腹膜炎和中毒——感染性休克。

（三）临床表现
1.症状——痛、吐、胀、闭。

（1）腹痛：
A.机械性——阵发性；
B.绞窄性——持续性，伴阵发性加重。

C.麻痹性——持续性胀痛。

（2）呕吐：
A.高位——早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；
B.低位——迟而少，呕吐物为粪样；
C.麻痹性——溢出性；
D.血运障碍——呕吐物呈棕褐色或血性。

（3）腹胀：
A.高位——不明显；
B.低位——明显；
C.麻痹性——均匀性全腹胀；
D.绞窄性——不对称。

（4）闭——停止肛门排气、排便：
·见于急性完全性；
·不完全性——多次少量的排气、排便；
·绞窄性——排出血性黏液样粪便。

2.体征
（1）全身：
·单纯性——早期多无；晚期——脱水和代酸。

·严重脱水和感染中毒——休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。

（2）腹部：
A.单纯性——肠型和蠕动波；腹部轻压痛；肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；
B.绞窄性——腹部固定性压痛和腹膜刺激征。

腹腔内渗液，移动性浊音（+）。

肠扭转——腹胀不对称。

直肠指诊——指套染血。

C.麻痹性——全腹膨隆；肠鸣音减弱或消失。

（四）辅助检查
1.实验室
脱水、血液浓缩——血红蛋白值及血细胞比容升高，尿比重增高。

绞窄性——白细胞和中性粒细胞明显增加，呕吐物和粪便中有大量红细胞或隐血试验（+）。

晚期——血气分析：代酸或低钾低氯性碱中毒。

2.X线
腹平片——多个阶梯状排列的气液平面。

绞窄性肠梗阻——孤立、突出胀大的肠袢，或有假肿瘤阴影。

绞窄性肠梗阻特点——怎么记？
原创记忆口诀（TANG）
补充：机械性-麻痹性【TANG】
机械性麻痹性
腹痛
呕吐
腹胀
肠鸣音
X线
阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛
明显（除结肠梗阻外）
除低位结肠梗阻外，可不明显
亢进
梗阻近端部分肠管胀气，液平
持续性胀痛，较轻
不明显、溢出性
显著，全腹
减弱、消失
大、小肠均完全扩张
（五）几种常见的机械性肠梗阻
1.粘连性肠梗阻
①原因：腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。

②表现——典型机械性肠梗阻。

③治疗：
·首选——非手术！
·加重或有肠绞窄——手术。

2.蛔虫性肠梗阻
多为不完全性梗阻。

多见于2～10岁。

（1）表现：
·脐周阵发性疼痛或呕吐，可有吐蛔虫或便蛔虫的病史。

·腹胀——不明显，但可扪及可变形、变位的条索状肿块，肠鸣音亢进。

（2）治疗——首选非手术！
3.肠扭转
小肠扭转——多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。

（1）表现：
突发脐周剧烈绞痛，腹痛常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，病人早期即可发生休克。

腹部检查：有压痛的扩张肠袢。

（2）X线——绞窄性肠梗阻的特点。

（3）治疗——及时手术！
4.肠套叠——多见于2岁以内的儿童，以回肠末端套入结肠最多见。

（1）表现：突发剧烈阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样便，腹部可扪及腊肠形、稍有压痛的腹部肿块。

（2）X线空气或钡剂灌肠——“杯口状”阴影。

（3）治疗：
早期——非手术——空气或钡剂灌肠复位。

手术指征：
A.复位不成功；
B.病期已超过48小时；
C.出现肠坏死、肠穿孔。

（六）治疗原则
——解除肠道梗阻，矫正全身生理紊乱。

1.非手术——多数。

2.手术。

（七）护理措施（大幅删除，只保留可考点TANG）1.术前
用药：
抗生素。

确定无肠绞窄后，可使用阿托品、山莨菪碱等；
禁用：吗啡、哌替啶等镇痛药——掩盖病情而延误治疗。

2.术后——略。

3.健康指导：
·早期下床活动——防止肠粘连。

【实战演习·自己做题】
最常见的肠梗阻类型是
A.蛔虫性肠梗阻
B.粘连性肠梗阻
C.麻痹性肠梗阻
D.痉挛性肠梗阻
E.血运性肠梗阻
『正确答案』B
『答案解析』粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻类型。

易导致绞窄性肠梗阻的是
A.麻痹性肠梗阻
B.肠扭转
C.肠套叠
D.粘连性肠梗阻
E.蛔虫性肠梗阻
『正确答案』B
『答案解析』肠扭转易导致绞窄性肠梗阻。

某成年病人，因绞窄性肠梗阻急诊入院，患者呈明显的休克症状，P130次/分，BP40/20mmHg，发绀，正确的处理是
A.用升压药
B.加快输液补充血容量
C.用强心药
D.输液输血抗休克同时手术
E.立即手术切除坏死肠段
『正确答案』D
『答案解析』绞窄性肠梗阻需要手术治疗，患者目前血压下降，所以应该边抗休克边手术。

单纯性机械性肠梗阻的临床特点是
A.阵发性腹痛伴肠鸣音亢进
B.持续性绞痛，频繁呕吐
C.持续性剧痛，腹胀不对称
D.持续性胀痛，肠鸣音消失
E.腹胀明显，肛门停止排气
『正确答案』A
『答案解析』阵发性腹痛伴肠鸣音亢进是单纯性机械性肠梗阻的临床特点。

选项B、C是绞窄性肠梗阻，选项D、E是麻痹性肠梗阻。

患者男性，18岁，饭后剧烈运动后突然出现剧烈腹痛，向腰背部放射、呕吐，应考虑为
A.肠扭转
B.肠套叠
C.肠粘连
D.肠肿瘤
E.肠系膜动脉栓塞
『正确答案』A
『答案解析』小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。

患者男，70岁。

急性阑尾炎穿孔手术治疗后5天，持续腹胀，肛门无排气，排便，全身有轻压痛及反跳痛，肠鸣音消失，腹部X线显示小肠、结肠胀气。

可能的诊断为
A.粘连性肠梗阻
B.急性小肠不全性梗阻
C.麻痹性肠梗阻
D.急性小肠高位梗阻
E.小肠低位梗阻
『正确答案』C
『答案解析』根据腹部X线检查，显示小肠、结肠胀气，且肠鸣音消失，可以诊断是麻痹性肠梗阻。

患者男，50岁，因机械性肠梗阻入院，出现最早和最主要的病理生理改变是
A.感染
B.中毒
C.体液紊乱
D.呼吸困难
E.心功能不全
『正确答案』C
『答案解析』肠梗阻可因频繁呕吐，丢失大量液体，出现体液紊乱。

B型题
A.肠系膜血栓
B.异物堵塞肠腔
C.急性弥漫性腹膜炎
D.肠道功能紊乱
E.水、电解质紊乱
1.机械性肠梗阻
『正确答案』B
『答案解析』机械性肠梗阻：由于肠腔堵塞、肠壁病变、肠管受压等原因可以引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。

2.麻痹性肠梗阻
『正确答案』D
『答案解析』肠道功能紊乱，不蠕动即是麻痹性肠梗阻。

A.呕吐出现早，腹胀轻
B.腹胀明显，而呕吐相对较轻
C.阵发性剧烈腹痛，可见肠型
D.持续性腹痛伴阵发性加重，并有腹膜刺激征
E.持续性胀痛，肠鸣音减弱
1.高位肠梗阻
『正确答案』A
『答案解析』高位肠梗阻时呕吐出现早且频繁，且呕吐物主要为胃、十二指肠内容物。

2.绞窄性肠梗阻
『正确答案』D
『答案解析』绞窄性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。

A3/4型题
（1～2题共用题干）
患者男，39岁。

因阵发性腹痛、呕吐6小时，以“肠梗阻”入院。

患者烦躁，面色发绀、皮肤湿冷、脉搏细弱，血压90/70mmHg。

1.患者可能发生的酸碱失衡为
A.代谢性酸中毒
B.呼吸性碱中毒
C.代谢性碱中毒
D.呼吸性酸中毒
E.代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒
『正确答案』A
『答案解析』因为机械性肠梗阻呕吐的是小肠液，为碱性，故可能发生的酸碱失衡是代谢性酸中毒。

2.护理措施不正确的是
A.吸氧、输液
B.仰卧中凹卧位
C.置热水袋热敷
D.监测中心静脉压
E.测尿量
『正确答案』C
『答案解析』休克，末端循环不良，禁忌热水袋热敷。

第四节肠瘘
【大纲】
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
肠瘘是肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成的异常通道。

·瘘管开口于腹壁皮肤——肠外瘘；
·瘘管与腹内其他脏器或肠管相通
——肠内瘘。

（一）病因病理
1.病因——
·肠管病变、创伤、先天性（少见）。

·治疗性——人工肠造瘘，如空肠造瘘、结肠造瘘。

2.病理生理
·高位肠瘘——水、电解质紊乱较严重——脱水和低血容量性休克。

·低位肠瘘——继发性感染明显。

肠液丢失伴有大量消化酶和蛋白质丢失，加上炎症和创伤的消耗——严重的负氮平衡，发生贫血、低蛋白血症和多系统器官功能障碍。

（二）临床表现
1.局部表现
·瘘口内——脓液、消化液、气体流出。

·瘘口周围皮肤——潮红、糜烂和水肿，部分发生感染或出血，感觉疼痛难忍。

·腹膜炎。

2.全身表现
·营养不良、严重的水电解质及酸碱平衡失调；
·并发严重感染者——寒战、高热、气促、脉速。

（三）辅助检查
1.血常规：
◆白细胞计数及中性粒细胞比例升高，
◆严重者——出现中毒颗粒的白细胞或血小板计数下降。

2.血生化：低钾、低钠。

（四）治疗原则
1.控制感染，纠正体液平衡。

2.经手术或瘘管放入双套管负压引流；感染控制后，瘘管内放置硅胶或乳胶片堵塞瘘管。

3.瘘管已上皮化或瘢痕化，或多个瘘存在——手术。

（五）护理措施
1.非手术
（1）低半卧位。

（2）负压引流护理：每天等渗盐水冲洗液量3000～5000ml。

（3）堵瘘的护理：
·外堵法——适用于已形成完整、管径直的瘘管。

·内堵法——用乳胶片或硅橡胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住。

2.手术治疗的护理
（1）术前：
术日晨从肛门和瘘口两个径路做清洁灌肠。

（2）术后——【并发症】
①胃肠道或瘘口出血：
·原因：消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。

·处理：局部应用血管收缩剂。

·预防：充分引流漏出的肠液、控制感染。

②肝、肾功能障碍。

第五节大肠癌
·分为结肠癌和直肠癌。

·好发部位：依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。

【大纲】
大肠癌
（1）病因病理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
（一）病因、病理
1.病因
①过多的高脂肪、高蛋白——增加致癌作用。

②癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤。

③溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿等。

④遗传易感性。

2.病理
大体：
①溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，分化程度低，转移较早；
②浸润型：沿肠壁浸润，易引起肠腔狭窄和梗阻，分化程度低，转移较早；
③肿块型：向肠腔内生长，呈菜花状，恶性程度较低。

组织学：
·腺癌——最常见
·黏液癌
·未分化癌——预后最差
分期——我国补充的Dukes分期法（总结TANG）
分期病灶范围
Dukes A 限于肠壁内，且无淋巴结转移
Dukes B 穿透肠壁，无淋巴结转移
Dukes C 1
2
淋巴结转移仅限于癌肿附近
淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结
Dukes D 淋巴广泛转移，或肝、肺、骨等远处器官转移
（二）临床表现
1.结肠癌
①最早——排便习惯及粪便性状的改变。

·排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带脓血或黏液。

②腹部隐痛、腹部肿块。

③慢性低位不完全性肠梗阻征象。

④晚期——恶病质和转移症状。

不同病理类型和部位，临床表现不同（TANG）
癌常见病理类型临床特点
右半肿块型；
肠腔较大——不易引起肠腔狭窄。

全身症状、贫血、腹部肿块。

左半浸润型；
肠腔较小——环状狭窄——肠梗阻。

肠梗阻、便秘、腹泻、便血。

2.直肠癌
①早期——排便习惯改变和便血。

②便意频繁、便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感；
待癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血及黏液，严重时出现脓血便。

③癌肿增大——肠管狭窄——大便变形、变细、不完全性肠梗阻征象。

晚期：
A.侵犯膀胱——尿频、尿痛、血尿、排尿困难；
B.侵及骶前神经——骶尾部持续性剧烈疼痛；
C.肝转移——肝大、黄疸、腹水。

（三）辅助检查
1.直肠指检——诊断直肠癌最重要且简便易行。

2.粪便隐血——初筛。

3.内镜——确诊。

4.影像学检查
（1）X线气钡双重造影
（2）腔内B超——浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器（3）CT——直肠癌盆腔内扩散情况，及有无肝转移
5.血清癌胚抗原（CEA）
·预测直肠癌的预后和监测复发——而不是诊断！（四）治疗原则——手术切除+放疗、化疗。

1.结肠癌根治术；
2.直肠癌根治性术：
①癌肿距齿状线5cm以上——经腹直肠癌切除术（即Dixon手术）；
②腹膜返折以下——经腹会阴联合直肠癌根治术（即Miles手术）。

【TANG】
一个关键问题——直肠癌：保不保肛门？
决定术式选择的2个关键解剖结构：
【腹膜反折】
【齿状线】
①癌肿距齿状线5cm以上——经腹直肠癌切除术
（Dixon手术）：
·经腹切除乙状结肠和直肠大部分，作乙状结肠和直肠吻合——肛门保住了！TANG
②腹膜返折以下——经腹会阴联合直肠癌根治术（即Miles手术）。

·切除乙状结肠、全部直肠、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤及全部肛门括约肌——肛门没了！
行永久性乙状结肠或结肠造瘘。

怎么记？TANG
①癌肿距齿状线5cm以上——经腹直肠癌切除术（Dixon）；
②腹膜返折以下——经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。

·姑息性手术——不能根治的晚期病例。

（五）护理措施
1.术前护理
（1）饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食。

（2）肠道准备——重要！
·控制饮食、肠道抗菌药物和清洁肠道。

【传统肠道准备法】
①控制饮食：术前禁食12小时、禁水4小时；术前2～3日流质饮食；
②药物：术前3日口服新霉素或卡那霉素；同时给予口服维生素K（肠道菌群被抑制，影响了维生素K 的合成与吸收）；
③清洁肠道：
A.术前3日，每晚用番泻叶或硫酸镁；
B.术前2日晚，肥皂水灌肠；
C.术前1日晚，清洁灌肠。

【全肠道灌洗法】两种：
A.术前12～14小时开始服用37℃左右等渗平衡电解质溶液——容量性腹泻。

B.口服20%甘露醇（术中禁用电刀——甘露醇在肠道内被细菌酵解，产生易引起爆炸的气体）。

·禁忌——体弱，心、肾等重要脏器功能障碍和肠梗阻者。

2.术后护理
·【重点】——结肠造口（人工肛门）护理
1）观察造口情况：出血、坏死和回缩？
2）保护腹部切口：
人工肛门于术后2～3日肠蠕动恢复后开放；
左侧卧位——防止流出粪便污染腹部切口。

3）保护造口周围皮肤。

4）正确使用人工肛门袋：
·选择合适造口袋3～4个备用；
·造口袋内充满1/3排泄物，应更换。

·不宜长期持续使用——防止造瘘口黏膜及周围皮肤糜烂。

5）并发症的预防：
①造口狭窄——待造口处拆线后，每日肛门扩张1次。

②切口感染——保持切口周围清洁干燥，及时应用抗生素，会阴部切口于术后4～7日开始给予高锰酸钾溶液坐浴。

③吻合口瘘——术后7～10日不可灌肠。

3.健康指导
【重点】——教会病人自我护理人工肛门：
1～2周扩张造口1次，持续3个月——以防人工肛门狭窄。

·每日定时结肠灌洗，养成定时排便习惯。

【实战演习·自己做题】
预测直肠癌预后及监测复发的免疫学检查是
A.甲种胎儿球蛋白（AFP）测定
B.癌胚抗原（CEA）测定
C.癌抗原125（CA125）测定
D.组织多肽抗原（TPA）测定
E.癌抗原-50（CA-50）测定
『正确答案』B
『答案解析』血清癌胚抗原测定主要用于预防直肠癌的预后和监测复发。

关于大肠癌术后护理，错误的是
A.定时测血压、脉搏，禁饮食
B.行胃肠减压的患者，术后第3天如无腹胀即可拔除胃管
C.术后7～10天应尽量清洁灌肠，促进吻合口愈合
D.直肠癌根治术会阴部切口多做一期缝合，并安置引流管做负压吸引
E.导尿管至少应留置5天，直至能自主排尿为止
『正确答案』C
『答案解析』术后7～10日不可灌肠，以免影响吻合口愈合。

低位肠瘘患者的主要病理生理改变是
A.严重脱水
B.低血容量休克
C.继发性感染
D.严重的负氮平衡
E.肝衰竭
『正确答案』C。

高位——A。

『答案解析』低位肠瘘继发性感染明显，而水、电解质的丢失较少，很少引起严重的全身生理代谢紊乱。

肠瘘血生化检查时最常见的电解质紊乱是
A.低钾、低钠
B.低钾、高钠
C.高钾、高钠
D.高钾、低钠
E.低钾、钠正常
『正确答案』A
『答案解析』肠瘘的血液生化检查有低钾、低钠等电解质紊乱。

A3/4型题
患者男，58岁，进行性贫血，消瘦，乏力半年，有时右腹有隐痛，无腹泻，查体：贫血貌，右中腹可触及肿块，肠鸣音活跃，疑为结肠癌。

1.采集病史时，要重点询问
A.有无恶心、呕吐。