2020ADA指南更新！二甲双胍仍居一线，SGLT2抑制剂治疗时机更明确

2020ADA指南更新！二甲双胍仍居一线，SGLT2抑制剂治疗
时机更明确
编者按
2019年12月21日，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》2020版于Diabetes Care官网在线发布[1]。

基于过去1年来糖尿病领域的诸多进展，2020版ADA指南进行了全面更新，尤其是关于第9部分降糖药物选择流程方面进行了重要修订（图1）。

在以二甲双胍为基础的个体化治疗中，新指南特别强调心肾获益的重要性，SGLT2抑制剂因而成为重要的优选药物之一。

本文将重点对此进行解读。

图1. 2020 ADA指南：2型糖尿病降糖药物选择流程
一
一线治疗：二甲双胍仍为一线首选
2020 ADA指南推荐，二甲双胍是2型糖尿病药物起始治疗的首选（A）；除非禁忌或不能耐受，二甲双胍应一直持续使用，其他降糖药物包括胰岛素均应在二甲双胍基础上联用（A）。

二
强调以患者为中心的个体化治疗
2020 ADA指南建议采用以患者为中心的个体化降糖治疗，综合考虑因素包括心血管合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应以及患者偏好等，其中心血管合并症包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）和心衰。

1
合并ASCVD或高危心血管风险、CKD或心衰患者：无论HbA1c 基线水平及目标值如何，联合优选有明确心肾获益的降糖药物包括SGLT2抑制剂或部分GLP-1RA（A）
对于合并心血管疾病的2型糖尿病患者，尽管2019版指南已推荐联合SGLT2抑制剂或GLP-1RA，但其前提是在一线治疗HbA1c不达标时再联用；2020版指南则大大放宽了联用的条件，强调只要是合并心血管疾病，则不需考虑患者HbA1c情况，可直接联合SGLT2抑制剂等优选药物（如卡格列净）。

合并ASCVD及心血管高危人群：包括已确诊ASCVD患者以及心血管高危患者，后者包括年龄≥55岁且冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄>50%，或左心室肥厚患者。

对于合并ASCVD或心血管高危患者，部分GLP-1RA或SGLT2抑制剂（如卡格列净）是指南推荐的优选降糖药，主要基于心血管结局研究（CVOT）的有力证据。

以卡格列净为例，CANVAS研究证实其可降低3点MACE风险14%（P=0.02），而且是唯一降低所有组分风险的SGLT2抑制剂（图2）；对于确诊CVD的2型糖尿病患者，MACE发生风险显著下降18%[2]。

卡格列净是目前唯一FDA批准MACE适应症的口服降糖药：降低心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死的发生。

图2. CANVAS研究：卡格列净降低3点MACE所有组分风险
合并CKD人群：包括估算肾小球滤过率（eGFR）30~60 ml/min/1.73 m2或尿白蛋白肌酐比（UACR）>30 mg/g的患者，尤其是UACR>30 mg/g者。

2020版指南推荐SGLT2抑制剂（如卡格列净）是糖尿病合并CKD患者的优选联合药物（当SGLT2抑制剂不能应用时再考虑联合GLP-1RA）。

CVOT研究提供了一定证据，而肾脏结局研究CREDENCE进一步证实卡格列净可降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险30%（图3），显著降低白蛋白尿水平31%，显著延缓eGFR的下降[3]。

卡格列净是目前唯一获FDA批准肾脏获益适应症的口服降糖药：降低糖尿病肾病患者的终末期肾病、肾功能恶化、心血管死亡以及心衰住院风险。

图3. CREDENCE研究：卡格列净显著降低肾脏复合硬终点风险达30%
合并心衰人群：主要是指射血分数降低心衰（HFrEF）患者（LVEF<45%）。

2020版指南推荐SGLT2抑制剂（如卡格列净）是合并心衰患者的优选降糖药物（当SGLT2抑制剂不能应用时再考虑联合GLP-1RA），这主要基于CVOT结果。

CANVAS研究证实，卡格列净可显著降低心衰住院风险32%[4]。

2
没有合并ASCVD或高危心血管风险、CKD或心衰的患者：当一
线治疗HbA1c不达标时，SGLT2抑制剂（如卡格列净）是满足多种个体化需求的优选药物
•需尽可能减小低血糖风险时
•需尽量避免体重增加或有减重需求时
三
结语
2020 ADA指南强调在二甲双胍基础上进行个体化降糖治疗。

对于心血管合并症患者，包括ASCVD及其高危者、CKD或心衰患者，SGLT2抑制剂（如卡格列净）是独立于HbA1c水平的优选联合药物，可为患者带来明确心肾获益。

对于没有心血管合并症的糖尿病患者，SGLT2抑制剂（如卡格列净）可满足低血糖风险小、减重等个体化需求。

参考文献：
1. ADA. Diabetes Care. 2020; 43(suppl 1): s1-s21
2.
2. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.
3. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
4. Mahaffey KW, et al. Circulation. 2018;137(4): 323-334.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）。