朱远直肠癌放疗规范及靶区定义省会金华 ppt课件
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– 安全性 – pCR率，R0切除率
研究方案
术前放疗： 50Gy/25次 同步化疗：卡培他滨825mg/m2,bid,每周5天 泰欣生：400mg, 每周1次，放疗前1周开始使用，共6周。 手术间歇期化疗 Xelox：奥沙利铂 130mg/m2 d1，卡培他滨 1000 mg/m2， bid,d1-14 术后化疗：手术后一个月开始辅助化疗，采用Xelox方案连用6个周期。
Roels S et al ,IJROBP, 2006
盆腔亚区局部复发情况
骶前区 盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区
Roels S et al ,IJROBP, 2006
直肠系膜区（MS）
•约46%的患者有直 肠系膜淋巴结阳性
•在盆腔淋巴结阳性 患者中有87%的患者 有直肠系膜淋巴结阳 性
直肠系膜区
直肠上动脉
靶区勾画示范
约在骶骨与尾骨交界 水平，CTV后界（背 侧）骨皮质一半，前 界（腹侧）应保证距 大体肿瘤1.5-2cm，
男性患者为膀胱后 壁，女性患者因有 子宫，可将前界回 缩至子宫后壁，前
界两侧包括闭孔动脉 淋巴结引流区。两侧 界沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区。
靶区勾画示范
• 约在尾骨水平，CTV 后界（背侧）为骨皮 质一半，此水平闭孔 动脉即将出盆腔，前 界回缩至膀胱后壁， 两侧沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区 和坐骨直肠窝。
与直肠系膜一起移除
• 近端边界在肿瘤上至少5cm • 远端边界在直肠系膜的远端以下
勾画靶区的依据
• 肿瘤局部复发的部位和几率 • 淋巴结复发的几率和转移规律
易出现局部复发的盆腔亚区
• 直肠系膜区(mesorectal subsite，MS) • 骶前区(posterior pelvic subsite，PPS) • 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite，LPS) • 盆腔下区(inferior pelvic subsite，IPS) • 盆腔前区(anterior pelvic subsite，APS)
初步结果
• 2010年6月至今，已完成入组20例并全量完成术 前治疗。
• 17例已行手术治疗，均为R0切除，其中4例 (23.5%) 获pCR，3例微小残留(显效患者比例达 41.2%)。
– 肿瘤反应 0— 4例；1— 3例；2— 9例；3—1例
• 毒副反应可耐受。
病理描述
没有可见的肿瘤细胞 单个或小团细胞
放射治疗技术
• 靶区定义：必须进行原发肿瘤高危复发区域和区 域淋巴引流区照射。
– 原发肿瘤高危复发区域：瘤床、直肠系膜区和骶前区， 中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。
– 区域淋巴引流区：真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直 肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。
– 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 – 盆腔复发灶的放疗
• 来自10家医院的11位放疗医师勾画靶区。
• 第一阶段按照各自单位的指引进行勾画靶 区
• 观察到偏差后，举行了研讨会，确立了统 一的勾画靶区的指引，由相同的人进行再 次勾画靶区。
第 一 次 勾 画
第第
第
二一
二
次次
次
勾勾
勾
画画
画
结果
• 在第二次勾画中平均CTV体积从620cc减少 到 (p < 0.001)
直肠癌放射治疗适应证(2)
• 临床诊断为II/III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前 同步放化疗。
• 根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，如果未行术前 放化疗者，必须行术后同步放化疗。
• 局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行 术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治 性手术。
• 局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可 能，推荐放化疗。
CTV的下界
计划靶区（PTV）
• CTV外扩，根据各单位测量结果决定，一般
– 头脚10mm， – 左右5-10mm， – 腹背10mm。
CT模拟定位
• 定位前准备：
– 定位前1小时排空膀胱，饮水1升（含造影剂碘化醇10ml），充盈 膀胱及显影小肠。以后每次治疗时，均嘱患者于治疗前1小时喝同 样体积的水，并憋尿，尽量使治疗时的膀胱充盈程度与定位时相 似。
– 小肠受照射体积下降14.5%~65.4%
• (c)充盈膀胱，未使用belly board ：
– 小肠受照射体积下降48.4%~82.2%
• (d)充盈膀胱，使用belly board：
– 小肠受照射体积下降51.4%~96.4%
统一靶区勾画标准的重要性
• 8例直肠癌患者(回顾性入选，cT1-3, N0-1, 无环周切缘受侵的术前放疗患者）
(c)充盈膀胱，未使用belly board ，(d)充盈膀胱，使用belly board .
KIM TH, Int. J. Rad Oncol Biol. Phys., 2005 , 62, ( 3): 769–775
不同情况下小肠的受照射体积变化
• (a)排空膀胱，未使用belly board • (b)排空膀胱，使用belly board ：
谢谢
– T4的病变如侵犯前列腺（男性）、阴道中下段 （女性），可考虑包括髂外淋巴结引流区。
临床靶区（CTV）
• 术后放疗CTV：
– 瘤床、骶前、吻合口、骶3上缘以上髂外血管 淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、 闭孔淋巴结引流区、手术疤痕（Mile’s后）。
• CTV上界为腰5椎体下缘，下界见下表
直肠癌放疗靶区定义
大体靶区（GTV）
• 为定位CT影像上可见的大体肿瘤范围，包 括原发灶和盆腔转移淋巴结。
临床靶区（CTV）
• 术前放疗CTV：
– GTV及直肠周围系膜区、骶前、骶3上缘以上 （梨状肌起始部）髂外血管淋巴结引流区、全 部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区。
– 病变位于上中段时，不必包括坐骨直肠窝，如 果病变位于腹膜反折以下则需要包括坐骨直肠 窝。
– 必须三野及以上的多野照射。 – 如果行调强放疗，必须进行计划验证。 – 局部加量可采用术中放疗或外照射技术。 – 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。
全直肠系膜切除
(直肠癌的标准手术)
• 精确切除包裹直肠＋淋巴血管引流的包膜 （称为直肠系膜）
• 切除胚胎时既已存在的脏层和壁层筋膜 • 乙状结肠系膜（覆盖直肠上和上腹下血管）
残余癌组织多于纤维组织 很小或没有肿瘤细胞被杀死；显著的残留癌组织
肿瘤反应分级
0（完全反应） 1（中级反应） 2（微小反应）
3（反应差）
初步体会
• 尼妥珠单抗联合术前同步放化疗治疗局部 晚期直肠癌，耐受性良好，根治性切除率 高，降期明显，有较高的病理缓解率，值 得进一步研究。
• 计划2013年开展多中心随机对照研究，欢 迎感兴趣的兄弟单位参加。
• 足方向的CTV边界从1.8 cm减少到 1.2 cm SD (p = 0.01), 而头方向的边界仍是0.7 cm SD 。
• 在横断面上，前界从1.02减至 0.74 cm SD，两侧从 0.63减少至 0.54 cm SD ，后 界从 0.33减少至 0.25 cm SD ，括约肌区 域从 1.22减少至 0.46 cm SD 。
占全部复发 的 17%
小结
• 在所有的病人中，CTV应包括肿瘤、直肠系膜区和骶前区。 • 盆腔下区在以下情况存在危险
– （1）肿瘤位于距肛门6cm以内并拟行保肛手术 – （2）肿瘤侵犯肛门括约肌和需要行腹会阴联合切除术（APR）。
• 建议所有病人将直肠系膜淋巴结和侧区淋巴结包绕在CTV 内。
• 当肿瘤位于距肛10cm时闭孔淋巴结应包括在内。髂外淋 巴结仅当高度怀疑前方器官受侵时才包括在CTV中，腹股 沟淋巴结仅当肿瘤侵犯下三分之一阴道或较大的肿瘤蔓延 到肛门内外括约肌时才包括在CTV中。
淋巴结区
骶前区
骶前区(PPS)
腰肌
占全部复发 的 49%
输尿管 淋巴结区
骶前区
盆腔侧壁(LPS)
占全部复发 的 21%
髂外动脉 髂外静脉
梨状肌 直肠系膜区
淋巴结区 骶前区
闭孔内肌
淋巴结区 直肠系膜区
骶前区
闭孔动脉
盆腔下区(IPS)
占全部复发的 12%
坐骨直肠窝 直肠系膜区
盆腔下区 骶前区
盆腔前区(APS)
靶区勾画示范
• 约在骶2水平，CTV 后界（背侧）沿骶孔， 前界（腹侧）男性患 者为膀胱后壁，女性 患者因有子宫，可将 前界回缩至子宫后壁， 前界两侧需延伸延伸 至包括双侧髂外血管 淋巴引流区，两侧界 沿骨盆内侧壁。
靶区勾画示范
• 约在骶3水平（梨状 肌起始部），CTV后 界（背侧）沿骨皮质， 前界（腹侧）男性患 者为膀胱后壁，女性 患者因有子宫，可将 前界回缩至子宫后壁， 前界两侧回缩，不必 再包括髂外血管淋巴 结区域。两侧界沿骨 盆内侧壁。
• 定位步骤：
– 俯卧位，身体下垫有孔腹部定位板，双臂前伸，下颏着床。 – 肛门口放置铅点（Mile’s术后将铅丝放于手术疤痕）女性患者可
内置阴道栓。
– 热塑体膜固定（约背部至臀部以下） – 待热塑体膜成形后，激光灯下于体后正中和两侧分别置铅点（约
在盆腔中心层面）。
– 碘照影剂血管增强。有照影剂过敏、高龄、严重并发症等不适合 增强患者，仅形平扫。
• IV期直肠癌：对于初治者，建议化疗±原发病灶 放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时 行姑息减症放疗。
同步放化疗的化疗方案和顺序
• 同步放化疗的化疗方案
– 推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案
• 术后放化疗和辅助化疗的顺序
– II-III期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗 再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放 化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
– 膀胱V50≤50%； – 小肠和结肠V50≤10% ，Dmax≤52Gy； – 股骨头V50≤5%
靶区勾画示范（术前放疗）
• 约在骶1水平，CTV后界 （背侧）沿骶骨皮质， 前界（腹侧）骶前1.52cm ，两侧界沿腰大肌 内侧缘，包括双侧髂内 外血管淋巴引流区（除 血管的腰大肌侧，余血 管旁边缘一般需外放710mm以包括淋巴引流 区）。
• 既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结 引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。
• 既往有放疗史， 根据情况决定是否放疗。
照射技术
• 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射 治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、 调强放疗、图像引导放疗等。
– 推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行 常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀 胱。
Roels S et al ,IJROBP, 2006
小肠受照射体积的研究
照射体位
• 俯卧位被认为是相对标准的体位，但需忍受摆位的困难和 体位的不舒服。但仰卧位时增加了小肠的照射体积。
• 使用belly board可减少小肠的体积并增加摆位的重复性。
(a)排空膀胱，未使用belly board ，(b)排空膀胱，使用belly board ，
– 扫描范围：腰椎1-2至坐骨结节下10-15cm，层厚5mm。
照射技术及剂量
• 照射技术
– 三维适形、简化调强放疗或调强放疗。
• 处方剂量
– 术前/术后放疗 95%PTV 50-50.4Gy/25-28F/5-5.5 周；根治性放疗，肿瘤区加量至66-70Gy，可行同 步或序贯加量。
• 正常组织限量
直肠癌放疗规范及靶区定义
浙江省肿瘤医院放疗科 朱远
2012-12-15 金华
直肠癌放射治疗适应证(1)
• I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后， 有以下因素之一，推荐行根治性手术；如 拒绝或无法手术者，建议术后放疗。
– 术后病理分期为T2 – 肿瘤最大径大于4cm – 肿瘤占肠周大于1/3 – 低分化腺癌 – 神经侵犯或脉管瘤栓 – 切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm
靶区勾画示范（术后放疗）
靶区勾画示范
靶区勾画示范
靶区勾画示范
靶区勾画示范
• 术后放疗行腹会 阴联合切除术的 患者需包括会阴 部切口部位。
靶区勾画示范
术前尼妥珠单抗（Nimotuzumab） 联合放化疗治疗局部晚期直肠癌
II期临床研究
研究内容
• 非对照的II期临床研究，计划入组患者20例。 • 研究时间：2010年6月至2012年12月 • 主要终点：
研究方案
术前放疗： 50Gy/25次 同步化疗：卡培他滨825mg/m2,bid,每周5天 泰欣生：400mg, 每周1次，放疗前1周开始使用，共6周。 手术间歇期化疗 Xelox：奥沙利铂 130mg/m2 d1，卡培他滨 1000 mg/m2， bid,d1-14 术后化疗：手术后一个月开始辅助化疗，采用Xelox方案连用6个周期。
Roels S et al ,IJROBP, 2006
盆腔亚区局部复发情况
骶前区 盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区
Roels S et al ,IJROBP, 2006
直肠系膜区（MS）
•约46%的患者有直 肠系膜淋巴结阳性
•在盆腔淋巴结阳性 患者中有87%的患者 有直肠系膜淋巴结阳 性
直肠系膜区
直肠上动脉
靶区勾画示范
约在骶骨与尾骨交界 水平，CTV后界（背 侧）骨皮质一半，前 界（腹侧）应保证距 大体肿瘤1.5-2cm，
男性患者为膀胱后 壁，女性患者因有 子宫，可将前界回 缩至子宫后壁，前
界两侧包括闭孔动脉 淋巴结引流区。两侧 界沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区。
靶区勾画示范
• 约在尾骨水平，CTV 后界（背侧）为骨皮 质一半，此水平闭孔 动脉即将出盆腔，前 界回缩至膀胱后壁， 两侧沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区 和坐骨直肠窝。
与直肠系膜一起移除
• 近端边界在肿瘤上至少5cm • 远端边界在直肠系膜的远端以下
勾画靶区的依据
• 肿瘤局部复发的部位和几率 • 淋巴结复发的几率和转移规律
易出现局部复发的盆腔亚区
• 直肠系膜区(mesorectal subsite，MS) • 骶前区(posterior pelvic subsite，PPS) • 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite，LPS) • 盆腔下区(inferior pelvic subsite，IPS) • 盆腔前区(anterior pelvic subsite，APS)
初步结果
• 2010年6月至今，已完成入组20例并全量完成术 前治疗。
• 17例已行手术治疗，均为R0切除，其中4例 (23.5%) 获pCR，3例微小残留(显效患者比例达 41.2%)。
– 肿瘤反应 0— 4例；1— 3例；2— 9例；3—1例
• 毒副反应可耐受。
病理描述
没有可见的肿瘤细胞 单个或小团细胞
放射治疗技术
• 靶区定义：必须进行原发肿瘤高危复发区域和区 域淋巴引流区照射。
– 原发肿瘤高危复发区域：瘤床、直肠系膜区和骶前区， 中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。
– 区域淋巴引流区：真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直 肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。
– 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 – 盆腔复发灶的放疗
• 来自10家医院的11位放疗医师勾画靶区。
• 第一阶段按照各自单位的指引进行勾画靶 区
• 观察到偏差后，举行了研讨会，确立了统 一的勾画靶区的指引，由相同的人进行再 次勾画靶区。
第 一 次 勾 画
第第
第
二一
二
次次
次
勾勾
勾
画画
画
结果
• 在第二次勾画中平均CTV体积从620cc减少 到 (p < 0.001)
直肠癌放射治疗适应证(2)
• 临床诊断为II/III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前 同步放化疗。
• 根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，如果未行术前 放化疗者，必须行术后同步放化疗。
• 局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行 术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治 性手术。
• 局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可 能，推荐放化疗。
CTV的下界
计划靶区（PTV）
• CTV外扩，根据各单位测量结果决定，一般
– 头脚10mm， – 左右5-10mm， – 腹背10mm。
CT模拟定位
• 定位前准备：
– 定位前1小时排空膀胱，饮水1升（含造影剂碘化醇10ml），充盈 膀胱及显影小肠。以后每次治疗时，均嘱患者于治疗前1小时喝同 样体积的水，并憋尿，尽量使治疗时的膀胱充盈程度与定位时相 似。
– 小肠受照射体积下降14.5%~65.4%
• (c)充盈膀胱，未使用belly board ：
– 小肠受照射体积下降48.4%~82.2%
• (d)充盈膀胱，使用belly board：
– 小肠受照射体积下降51.4%~96.4%
统一靶区勾画标准的重要性
• 8例直肠癌患者(回顾性入选，cT1-3, N0-1, 无环周切缘受侵的术前放疗患者）
(c)充盈膀胱，未使用belly board ，(d)充盈膀胱，使用belly board .
KIM TH, Int. J. Rad Oncol Biol. Phys., 2005 , 62, ( 3): 769–775
不同情况下小肠的受照射体积变化
• (a)排空膀胱，未使用belly board • (b)排空膀胱，使用belly board ：
谢谢
– T4的病变如侵犯前列腺（男性）、阴道中下段 （女性），可考虑包括髂外淋巴结引流区。
临床靶区（CTV）
• 术后放疗CTV：
– 瘤床、骶前、吻合口、骶3上缘以上髂外血管 淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、 闭孔淋巴结引流区、手术疤痕（Mile’s后）。
• CTV上界为腰5椎体下缘，下界见下表
直肠癌放疗靶区定义
大体靶区（GTV）
• 为定位CT影像上可见的大体肿瘤范围，包 括原发灶和盆腔转移淋巴结。
临床靶区（CTV）
• 术前放疗CTV：
– GTV及直肠周围系膜区、骶前、骶3上缘以上 （梨状肌起始部）髂外血管淋巴结引流区、全 部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区。
– 病变位于上中段时，不必包括坐骨直肠窝，如 果病变位于腹膜反折以下则需要包括坐骨直肠 窝。
– 必须三野及以上的多野照射。 – 如果行调强放疗，必须进行计划验证。 – 局部加量可采用术中放疗或外照射技术。 – 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。
全直肠系膜切除
(直肠癌的标准手术)
• 精确切除包裹直肠＋淋巴血管引流的包膜 （称为直肠系膜）
• 切除胚胎时既已存在的脏层和壁层筋膜 • 乙状结肠系膜（覆盖直肠上和上腹下血管）
残余癌组织多于纤维组织 很小或没有肿瘤细胞被杀死；显著的残留癌组织
肿瘤反应分级
0（完全反应） 1（中级反应） 2（微小反应）
3（反应差）
初步体会
• 尼妥珠单抗联合术前同步放化疗治疗局部 晚期直肠癌，耐受性良好，根治性切除率 高，降期明显，有较高的病理缓解率，值 得进一步研究。
• 计划2013年开展多中心随机对照研究，欢 迎感兴趣的兄弟单位参加。
• 足方向的CTV边界从1.8 cm减少到 1.2 cm SD (p = 0.01), 而头方向的边界仍是0.7 cm SD 。
• 在横断面上，前界从1.02减至 0.74 cm SD，两侧从 0.63减少至 0.54 cm SD ，后 界从 0.33减少至 0.25 cm SD ，括约肌区 域从 1.22减少至 0.46 cm SD 。
占全部复发 的 17%
小结
• 在所有的病人中，CTV应包括肿瘤、直肠系膜区和骶前区。 • 盆腔下区在以下情况存在危险
– （1）肿瘤位于距肛门6cm以内并拟行保肛手术 – （2）肿瘤侵犯肛门括约肌和需要行腹会阴联合切除术（APR）。
• 建议所有病人将直肠系膜淋巴结和侧区淋巴结包绕在CTV 内。
• 当肿瘤位于距肛10cm时闭孔淋巴结应包括在内。髂外淋 巴结仅当高度怀疑前方器官受侵时才包括在CTV中，腹股 沟淋巴结仅当肿瘤侵犯下三分之一阴道或较大的肿瘤蔓延 到肛门内外括约肌时才包括在CTV中。
淋巴结区
骶前区
骶前区(PPS)
腰肌
占全部复发 的 49%
输尿管 淋巴结区
骶前区
盆腔侧壁(LPS)
占全部复发 的 21%
髂外动脉 髂外静脉
梨状肌 直肠系膜区
淋巴结区 骶前区
闭孔内肌
淋巴结区 直肠系膜区
骶前区
闭孔动脉
盆腔下区(IPS)
占全部复发的 12%
坐骨直肠窝 直肠系膜区
盆腔下区 骶前区
盆腔前区(APS)
靶区勾画示范
• 约在骶2水平，CTV 后界（背侧）沿骶孔， 前界（腹侧）男性患 者为膀胱后壁，女性 患者因有子宫，可将 前界回缩至子宫后壁， 前界两侧需延伸延伸 至包括双侧髂外血管 淋巴引流区，两侧界 沿骨盆内侧壁。
靶区勾画示范
• 约在骶3水平（梨状 肌起始部），CTV后 界（背侧）沿骨皮质， 前界（腹侧）男性患 者为膀胱后壁，女性 患者因有子宫，可将 前界回缩至子宫后壁， 前界两侧回缩，不必 再包括髂外血管淋巴 结区域。两侧界沿骨 盆内侧壁。
• 定位步骤：
– 俯卧位，身体下垫有孔腹部定位板，双臂前伸，下颏着床。 – 肛门口放置铅点（Mile’s术后将铅丝放于手术疤痕）女性患者可
内置阴道栓。
– 热塑体膜固定（约背部至臀部以下） – 待热塑体膜成形后，激光灯下于体后正中和两侧分别置铅点（约
在盆腔中心层面）。
– 碘照影剂血管增强。有照影剂过敏、高龄、严重并发症等不适合 增强患者，仅形平扫。
• IV期直肠癌：对于初治者，建议化疗±原发病灶 放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时 行姑息减症放疗。
同步放化疗的化疗方案和顺序
• 同步放化疗的化疗方案
– 推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案
• 术后放化疗和辅助化疗的顺序
– II-III期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗 再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放 化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
– 膀胱V50≤50%； – 小肠和结肠V50≤10% ，Dmax≤52Gy； – 股骨头V50≤5%
靶区勾画示范（术前放疗）
• 约在骶1水平，CTV后界 （背侧）沿骶骨皮质， 前界（腹侧）骶前1.52cm ，两侧界沿腰大肌 内侧缘，包括双侧髂内 外血管淋巴引流区（除 血管的腰大肌侧，余血 管旁边缘一般需外放710mm以包括淋巴引流 区）。
• 既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结 引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。
• 既往有放疗史， 根据情况决定是否放疗。
照射技术
• 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射 治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、 调强放疗、图像引导放疗等。
– 推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行 常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀 胱。
Roels S et al ,IJROBP, 2006
小肠受照射体积的研究
照射体位
• 俯卧位被认为是相对标准的体位，但需忍受摆位的困难和 体位的不舒服。但仰卧位时增加了小肠的照射体积。
• 使用belly board可减少小肠的体积并增加摆位的重复性。
(a)排空膀胱，未使用belly board ，(b)排空膀胱，使用belly board ，
– 扫描范围：腰椎1-2至坐骨结节下10-15cm，层厚5mm。
照射技术及剂量
• 照射技术
– 三维适形、简化调强放疗或调强放疗。
• 处方剂量
– 术前/术后放疗 95%PTV 50-50.4Gy/25-28F/5-5.5 周；根治性放疗，肿瘤区加量至66-70Gy，可行同 步或序贯加量。
• 正常组织限量
直肠癌放疗规范及靶区定义
浙江省肿瘤医院放疗科 朱远
2012-12-15 金华
直肠癌放射治疗适应证(1)
• I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后， 有以下因素之一，推荐行根治性手术；如 拒绝或无法手术者，建议术后放疗。
– 术后病理分期为T2 – 肿瘤最大径大于4cm – 肿瘤占肠周大于1/3 – 低分化腺癌 – 神经侵犯或脉管瘤栓 – 切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm
靶区勾画示范（术后放疗）
靶区勾画示范
靶区勾画示范
靶区勾画示范
靶区勾画示范
• 术后放疗行腹会 阴联合切除术的 患者需包括会阴 部切口部位。
靶区勾画示范
术前尼妥珠单抗（Nimotuzumab） 联合放化疗治疗局部晚期直肠癌
II期临床研究
研究内容
• 非对照的II期临床研究，计划入组患者20例。 • 研究时间：2010年6月至2012年12月 • 主要终点：