血脂异常和脂蛋白

乳糜微粒
• 颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但 Apo比例最小。 • 主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内 肝外组织 • CM颗粒较大，不能进入动脉壁内，一般不 致动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎。
极低密度脂蛋白
• VLDL颗粒比CM小，密度约为1，也富含甘 油三酯，但所含胆固醇、磷脂和载脂蛋白 比例增加。 • VLDL的主要功能是把内源性甘油三酯运送 到体内肝外组织，也向外周组织间接或直 接提供胆固醇。
药物选择
• 高脂血症：首选他汀类，如效果不佳加用依折麦 布或胆酸螯合剂。 • 高甘油三酯血症：首选贝特类，也可用烟酸类和 n-3脂肪酸制剂。 • 混合型高脂血症：如以TC、LDL-C升高为主首选 他汀类，如以TG为主选用贝特类，当血清 TG≥5.65mmol/L，应首先降低TG以避免急性胰腺 炎的危险。他汀类与贝特类或烟酸类联合使用可 明显改善血脂谱，但肌病和肝脏毒性可能增加。
黄色瘤
早发性角膜环
动脉粥样硬化
诊断标准
TC
合适范围 ＜5.18
LDL-C
＜3.37
HDL-C
＞1.04
TG
＜1.76
边缘升高
5.18-6.18
3.37-4.13
1.76-2.26
升高
≥6.19
≥4.14
≥1.55
≥2.27
降低
＜1.04
治疗原则
• 1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主。原 发性和继发性血脂异常可能同时存在，若 纠正原发病后，血脂异常仍然存在，考虑 同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。 • 2.综合性治疗。治疗性生活方式改变为首要 的基本治疗措施，药物治疗严格把握指征， 必要时血浆净化或外科治疗。 • 3.防治目标水平
按是否继发于全身系统性疾病分类
• 继发性血脂异常 • 1.全身系统疾病 如糖尿病、甲状腺功能减 退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红 斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常。 • 2.药物 如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等， 长期使用糖皮质激素可促进脂肪细胞分解， 血浆TG和TC水平升高。
按是否继发于全身系统疾病
他汀类
先用贝特类药物 加用贝特类 其他种类的调脂药物
其他治疗
• １．血浆净化 • ２．手术治疗
（2）根据血脂异常患者心血管病危险因素等 级指导临床治疗措施及决定控制目标
目标值及开始调脂治疗血脂值
危险等级 生活方式
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
mmol/L
TC ≥6.21 ≥4.14 ≥5.2 ≥3.41 ≥4.14 ≥2.6 ≥4.14 ≥2.07
药物治疗mmol/L ≥6.99 ≥4.92 ≥6.21 ≥4.14 ≥4.14 ≥2.6 ≥4.14 ≥2.07
（1）首先根据是否有冠心病等危症以及有无 心血管危险因素，结合血脂水平来综合评 估心血管病的发病危险，将人群进行血脂 异常危险分层，危险性越高，调脂应该越 积极。
人群血脂异常危险分层
危险因素
血脂 无高血压且其他危险因素 ＜3
危险分层
TC5.18-6.19或LDL3.37-4.14 TC≥6.19或LDL-C≥4.14 低危 低危 中危 高危 高危
二、血脂异常
血脂异常
血脂异常指血浆中脂质量和质的异常。 由于脂质不溶于水或微溶于水，在血浆 中与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，因此 血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。
血脂异常分类
• 表型分类 • 是否继发于全身系统性疾病分类 • 基因分类
表型分类
• 临床上可简单的将血脂异常分为高胆固醇 血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症 和低高密度脂蛋白胆固醇血症。
1.脂类代谢
甘油三酯来源
• 1.外源性来源于食物消化吸收，消化吸收后 主要构成乳糜微粒。 • 2.内源性甘油三酯主要由肝和小肠合成，构 成脂蛋白（主要是VLDL），进入血浆。 • 3.血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源。
甘油三酯的分解
脂 肪 动 员
甘油三酯的分解
• 脂肪酸
β氧化
乙酰CoA
胆固醇的来源
高血压或其他危险因素≥3 低危 高血压且其他危险因素≥1 中危 冠心病及其等危症 高危
血脂异常以外其他心血管病主要危 险因素
• • • • • 1.高血压 2.吸烟 3.低HDL-C血症（HDL-C＜1.04mmol/L） 4.肥胖（BMI≥28㎏/㎡） 5.早发心血管病家族史（一级男性亲属发病 时＜55或一级女性亲属发病时＜65） • 6.年龄（男性≥45岁，女性≥55岁） HDL-C≥1.55mmol/L为负性因素可抵消一个 危险因素
糖尿病合并血脂异常的治疗
没有心血管疾病 年龄>4 0 岁， LDL-C >2.5mmol/L或 TC>4.5mmol/L 40岁以下者，同时存在其他 心血管疾病危险因素 甘油三酯浓度超过4.5mmo l / L 他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞ 2.3mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L 无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受 他汀类
• 胆酸螯合剂（树脂类）在肠道内与胆酸不 可逆结合，阻断胆酸肝肠循环，促使胆酸 随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收。 • 降低TC、LDL-C
• 肠道胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 口服后迅 速吸收结合成依折麦布-葡萄醛甘酸，作用 于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇吸收，促 进肝脏LDL受体合成，加速LDL的清除。 • 降低TC、LDL-C。
冠心病等危症
• 冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生 主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者 同等，新发和复发缺血性心血管事件的危 险大于15％ • 包括有：1.有临床表现的冠状动脉以外的动 脉粥样硬化如缺血性闹族中、周围动脉疾 病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病（如短 暂性脑缺血）
冠心病等危症
• 包括有：1.有临床表现的冠状动脉以外的动 脉粥样硬化如缺血性闹族中、周围动脉疾 病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病（如短 暂性脑缺血） • 2.糖尿病 • 3.有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件 的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死 或冠心病死亡的10年危险大于20％
• 外源性 食物摄取 • 内源性 肝脏、小肠合成
胆 固 醇 的 合 成
胆固醇的转化与排泄
胆固醇
胆汁酸
类固醇激 素
维生素D3 前体
1.脂蛋白
脂蛋白结构示意图
血浆脂蛋白分类
两种分类方法的关系
脂蛋白的主要特性
脂蛋白 主要来源 主要脂质 主要 主要功能 Apo CM 食物 甘油三酯 B48、 运送外源性甘油 C、E 三酯到外周组织 VLDL 肝脏 甘油三酯 B100、运送内源性甘油 C、E 三酯到外周组织 LDL VLDL分 胆固醇酯 B100 运送内源性胆固 解代谢 醇到外周组织 HDL 肝脏、肠 胆固醇酯 A 、C 逆向转运胆固醇 道
• 2.苯氧芳酸类（贝特类）：激活过氧化物酶 体增殖物激活受体（PPAR）α，刺激LPL。 ApoAⅠⅡ基因表达，抑制ApoAⅢ基因表达， 增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解 以及胆固醇的逆向转运。 • 主要降低TG和VLDL-C，也可一定程度降低 TC和LDL-C，升高HDL-C。
• 烟酸 作用机制未明 • 降低TG，VLDL-C，TC和LDL-C，轻度升 高HDL-C。
控制目标 mmol/L <6.21 <4.14 <5.2 <3.41 <4.14 <2.6 <3.1 <2.07
低危
LDL-C TC 中危 LDL-C TC
高危
LDL-C TC 极高危 LDL-C
药物治疗
• 1.羟甲基戊二酰辅酶A（他汀类）：竞争性 抑制体内胆固醇合成过程中限速酶(HMGCoA还原酶)活性，从而阻断胆固醇的生成， 继而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆 LDL的分解代谢。 主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度 上降低TG、VLDL，轻度升高HDL-C水平。
• 原发性血脂异常 • 大多数原发性血脂异常原因不明，呈散发 性，认为是由多个基因及环境因素综合作 用的结果。临床上血脂异常可常与肥胖症、 高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等 疾病同时发生，并伴有高胰岛素血症，这 些被认为与胰岛素抵抗有关，称为代谢综 合征。
临床表现
• 1、黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改 变 • 2、动脉粥样硬化
• 普罗布考 通过渗入到脂蛋白颗粒中影响 脂蛋白代谢。 • 降低TC、LDL-C而HDL-C也降低。
• n-3脂肪酸制剂 作用机制不明确 • 降低TG和轻度升高HDL-C。
降脂药物小结
针对 TC和LDL-C 他汀类 胆酸鳌合剂 依折麦布 普罗布考 针对TG和VLDL-C 贝特类 烟酸类 n-3 脂肪酸
低密度脂蛋白
• 颗粒比VLDL小，密度比VLDL高，胆固醇 所占比例特别大，Apo占其Apo含量的95%。 • VLDL的主要功能是把胆固醇转运至肝外组 织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白， 经过氧化或其他化学修饰的LDL具有更强的 致动脉粥样硬化作用。
高密度脂蛋白
• HDL颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪 含量各占一半。 • HDL的生理作用是将外周组织包括动脉壁 在内的胆固醇转运至肝脏进行代谢。
血脂异常和脂蛋白异常血症
一、脂类及脂蛋白 基础概述
• 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇） 和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。 • 脂质不溶于水或微溶于水，在血浆中与蛋白质结 合以脂蛋白形式存在。 • 血浆脂蛋白是由蛋白质[载脂蛋白 （apoprotein,Apo）]和甘油三酯、胆固醇、磷脂 等组成的球形大分子复合物。 • 载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质。按载脂蛋白的组 成分为Apo A B C D E，由于氨基酸组成的差异， 分为若干亚型，如ApoB48 、B100