tace对原发性肝癌患者凝血功能的影响

３　翟国凤．血清ＣＲＰ、ＣＥＡ和纤维蛋白原联合检测在肺癌诊治中的临
床意义．浙江中西医结合杂志，２０１１，２１：９４－９６．４　李茜．肺癌患者血清３项联合检测的临床意义．检验医学与临床，
２０１２，９：１２０２－１２０５．
５　惠林萍，刘冰冰，赵蕾，等．Ｔｗｉｓｔ在肺癌中高表达并与肺癌的分化有
关．中国肺癌杂志，２００９，１２：２９４－２９９．６　奉水东，谭红专．肺癌ＥＧＦＲ基因突变检测方法的研究进展．中国肺
癌杂志，２００８，１１：４６２－４６４．７　李月翠，李成行，童姣姣．Ｄ－二聚体及Ｃ－反应蛋白与不同肺部疾病的
关系．中华医院感染学杂志，２０１３，２３：７８７－７８９．
８　陈红涛，张红雨，舒小春，等．肺癌患者血清ＣＲＰ、ＬＤＨ、ＣＥＡ联合检
测的临床意义．国际检验医学杂志，２００９，３０：８５６－８５７．９　李慧，陈艳乐，常静侠，等．肿瘤标志物在肺癌诊断、药理分型和临床
分期中的价值．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１３，６：３８－４２．１０　林峭影，颜文辉．３项指标对肺癌诊断的临床价值．检验医学与临
床，２００９，６：１１３－１１４．１１　刘蕊，李慧，任秀宝．ＣＵＬ４在局限期小细胞肺癌中的表达及临床意
义．中国肿瘤临床，２０１３，８：４５３－４５７．
（收稿日期：２０１３－０９－１８）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１４．０６．０２２
·论著·
ＴＡＣＥ对原发性肝癌患者凝血功能的影响
鲁欣然　冯景见　檀军丽　王贵法　赵敬霞　高彤　孙立英　郭燕　吴小良　王晓燕
作者单位：０５００１１　河北省石家庄市第一医院通讯作者：冯景见，０５００１１　河北省石家庄市第一医院；
Ｅ－ｍａｉｌ：ｆｅｎｇ－ｊｉｎｇｊｉａｎ＠１６３．ｃｏｍ
【摘要】　目的　探讨原发性肝癌（ＨＣＣ）经导管动脉化学栓塞（ＴＡＣＥ）治疗前后凝血及纤溶功能的变化。

方法　
将进行ＴＡＣＥ治疗的６０例ＨＣＣ患者作为治疗组，检测ＴＡＣＥ治疗前、治疗后３ｄ血浆凝血酶原时间（ＰＴ）、活化的部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）及Ｄ－二聚体（Ｄ－Ｄｉｍｅｒ）ＰＬＴ的数值变化。

６０例正常人作为对照组，同时检测上述指标。

结果　ＨＣＣ患者在ＴＡＣＥ后ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、Ｄ－Ｄｉｍｅｒ、ＰＬＴ均较治疗前升高（Ｐ＜０．０５），其中肝硬化组的ＨＣＣ各指标与术前比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而无肝硬化的ＨＣＣ的只有ＡＰＴＴ、ＰＬＴ具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

结论　ＨＣＣ患者的介入凝血异常和纤溶功能亢进，而ＴＡＣＥ治疗早期会使凝血异常和纤溶功能亢进经一步恶化，伴有肝硬化的肝癌在治疗中更应该引起重视，以预防弥漫性血管内凝血的发生。

【关键词】　肝肿瘤，原发性；肝动脉插管栓塞化疗；凝血【中图分类号】　Ｒ７３５．７ 【文献标识码】　Ａ 【文章编号】　１００２－７３８６（２０１４）０６－０８６３－０２
经导管动脉化学栓塞术（ＴＡＣＥ）已成为不宜手术
切除肝癌的首选疗法［１，２］
，由于我国肝癌患者大多具有肝炎以及肝硬化的背景，伴有一定凝血异常，而ＴＡ－ＣＥ对肝脏造成的损伤，肝细胞破坏，使血凝状况变得
更加复杂［３］。

本文通过对ＨＣＣ患者ＴＡＣＥ治疗前后凝血指标及健康人的凝血指标比较，研究ＨＣＣ患者ＴＡＣＥ的凝血状况。

１　资料与方法１．１　一般资料　选取我院２０１２年１月至２０１３年５月原发性干按患者６０例，其中男５２例，女８例；年龄３８～７８岁。

２０例经病理证实为原发性肝癌，其余均经过临床表现、ＣＴ、ＭＲＩ及ＡＦＰ（甲胎蛋白）水平确诊为中、晚期肝癌。

其中肝功能ＣｈｉｌｄＡ级者５１例、ＣｈｉｌｄＢ级者９例。

排除慢性肝病、糖尿病及血液性疾病。

观察组受检前２周内均无吸烟及服用阿司匹林类药物史。

对照组６０例，其中男４８例，女１２例；年龄４０～７６岁。

为健康体检人员，排除慢性肝病、心脑血管病和血液性疾病。

受检者在前２周内均无吸烟及服用或注射
抗凝、抑制血小板药物史。

１．２　治疗方法　应用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，经皮股动脉穿刺，将微导管超选择肿瘤靶血管，顺铂（ＣＤＤＰ）６０～８０ｍｇ灌注化疗，后用液态碘油５～１５ｍｌ＋阿霉素２０ｍｇ栓塞。

清晨７点左右空腹静脉采血，尽量不用止血带，取静脉血４ｍｌ，加入含有０．２ｍｌ枸橼酸钠的抗凝剂专用试管中，３０００ｒ／ｍｉｎ（离心半径１５ｃｍ），离心１５ｍｉｎ，取血浆测定。

所用仪器为法国ＳＴＡＧＯ公司ＳＴＡ－Ｒ全自动血凝仪，所用试剂为其配套的凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、Ｄ－二聚体（Ｄ－Ｄｉｍｅｒ）及ＰＬＴ测定试剂盒，操作按说明书进行。

检测治疗前１ｄ及治疗后第３天，观察凝血指标的变化１．３　观察指标　检测治疗前１ｄ、ＴＡＣＥ后第３天ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、ＰＴ、Ｄ－Ｄｍｉｅｒ和ＰＬＴ。

１．４　统计学分析　应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件，计量资料以珋ｘ±ｓ表示，组间比较采用配对ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结果２．１　凝血指标及血小板检测结果比较　术前组与对照组比较，术前组原发性肝癌患者的ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、ＰＴ、Ｄ－Ｄｍｉｅｒ、ＰＬＴ差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

术后
组上述指标与对照组相比差异也有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

术后与术前相比差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

见表１。

表１　２组各项凝血参数比较ｎ＝６０，珋ｘ±ｓ
组别ＡＰＴＴ（ｓ）ＦＩＢ（ｇ／Ｌ）ＰＴ（ｓ）Ｄ－Ｄｉｍｅｒ（ｍｇ／Ｌ）ＰＬＴ（×１０９／Ｌ）对照组２４．５±２．９２．７４±０．５４１０．６±０．８０．２９±０．２０１５１±３１
肝癌组
术前２９．２±５．２倡３．９±１．６倡１２．４±２．９倡２．５３±１．８７倡１７３±９４倡
术后３２．８±７．４＃４．４±１．８２＃△１３．０±３．０＃△２．８１±２．１＃△１３１±７０＃△
注：与对照组比较，倡Ｐ＜０．０５，＃Ｐ＜０．０１；与术前比较，△Ｐ＜０．０５
２．２　ＴＡＣＥ前后肝硬化组ＨＣＣ、无肝硬化组血凝及血小板参数比较　肝硬化ＨＣＣ患者术后与术前比较，
ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、ＰＴ、Ｄ－Ｄｍｉｅｒ、ＰＬＴ参数差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５或＜０．０１）。

无肝硬化的ＨＣＣ患者术后与术前比较，只有ＡＰＴＴ、ＰＬＴ水平差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

见表２。

表２　ＴＡＣＥ前后２组血凝及血小板参数比较ｎ＝６０，珋ｘ±ｓ
组别ＡＰＴＴ（ｓ）ＦＩＢ（ｇ／Ｌ）ＰＴ（ｓ）Ｄ－Ｄｉｍｅｒ（ｍｇ／Ｌ）ＰＬＴ（×１０９／Ｌ）
肝硬化组（ｎ＝３２）
　治疗前３０±５３．４±１．５１３±３２．４±１．９１４９±７８
　治疗后３４±８＃３．７±１．８倡１３±３倡３．２±２．３倡１１０±６６＃
无肝硬化组（ｎ＝２８）
　治疗前２６±３４．９±１．４１１．８１±０．６８１．７７±１．６９２４３±１０１
　治疗后３０±３△５．５±１．６１２．１０±１．１０２．１８±１．２３１７９±６９＃
注：与治疗前比较，倡Ｐ＜０．０５，＃Ｐ＜０．０１
３　讨论
肝脏是多种凝血因子的主要场所，肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。

肝脏受损会不同程度引起凝血功能的紊乱，尤其在ＴＡＣＥ术后，介人手术操作本身以及栓塞剂、造影剂和化疗药物的刺激使血管内皮及肝细胞损伤［４］，使其表现更加复杂：既有肝病患者的某些凝血特点，又有恶性肿瘤患者常有的高凝特征［５］。

复杂的凝血情况使患者在ＴＡＣＥ术后极易并发ＤＩＣ，针对其发生的机制和特点，从止凝血角度进行了初步的研究和探讨。

本研究结果显示，ＨＣＣ患者在ＴＡＣＥ前、后凝ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、Ｄ－Ｄｉｍｅｒ与对照组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

而且ＴＡＣＥ术后组较术前各指标比较差异也有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

ＰＴ、ＡＰＴＴ其延长提示凝血差，容易发生出血。

血浆ＦＩＢ是血浆中含量最高的凝血因子，在组织坏死和炎症时，ＦＩＢ的含量会在短时间内积聚升高，血液凝血功能增强。

而ＴＡＣＥ术后栓塞癌组织因缺血发生无菌性坏死炎症，ＦＩＢ明显升高，在本研究中也得到了验证。

Ｄ－Ｄｉｍｅｒ水平增高反映了机体继发性纤溶增强，是体内高凝状态的分子标志物。

肝脏受损时其合成纤溶酶抑制物及清除纤维蛋白（原）降解产物的功能降低；释放出组织凝血因子样物质激活凝血系统导致继发纤溶亢进，而致Ｄ－Ｄｉｍｅｒ增高。

在本研究中发现，ＰＴ、ＡＰＴＴ延长，ＦＩＢ、Ｄ－Ｄｉｍｉｅｒ升高，在化疗后，骨髓抑制，血小板较对照组降低，在
ＴＡＣＥ后这种趋势更明显，凝血机制差、纤溶亢进使发生ＤＩＣ的风险也可能增大。

将肝癌患者分为肝硬化组和非肝硬化组，比较他们各自术前术后指标发现：肝硬化组术后各指标与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），随着肝脏受损程度增加，ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、Ｄ－Ｄｉｍｅｒ增高程度呈上升趋势与陈艳红等［６］报道一致。

无肝硬化组，只有ＡＰＴＴ、ＰＬＴ的差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而ＰＴ、ＦＩＢ、Ｄ－Ｄｉｍｅｒ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

虽然无肝硬化组的肝癌患者ＡＰＴＴ在ＴＡＣＥ前后差异有统计学，但其均值更接近参考值范围内，临床意义小，而肝硬化组术后的ＡＰＴＴ、ＰＴ延长，提示发生出血的风险增大。

有研究发现ＨＣＣ患有肝硬化时凝血功能指标ＦＩＢ不升高反而下降［３］，与本研究结果不一致，肝硬化组的ＦＩＢ也接近参考值，其原因可是能入组的代偿期的肝硬化比例较高。

肝硬化组与无肝硬化组肝癌的患者ＰＬＴ治疗前基数相比明显降低，主要原因是肝硬化、脾大导致血小板破坏，而在化疗后骨髓抑制，加剧了这种趋势。

肝硬化组肝癌患者术后ＰＬＴ数量异常，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ、ＦＩＢ升高，ＡＰＴＴ、ＰＴ延长，出现较为复杂的凝血功能异常，且与肝硬化、肝损伤程度可能相关。

凝血异常使肝硬化组的ＨＣＣ患者在ＴＡＣＥ术后发生ＤＩＣ的风险更大。

有学者建议对于ＨＣＣ在介入术后早期进行抗凝治疗［５］。

然而，在ＴＡＣＥ术后具有复杂的凝血功能异常患者，是否都需要进行统一的抗凝治疗，需要商榷。

即使进行抗凝治疗需要区别对待，可能会更科学，更有针对性。

这也是我们进一步要做的研究。

参考文献
１　ＨｕａｎｇＹＨ，ＣｈｅｎＣＨ，ＣｈａｎｇＴＴ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙｅｖａｌｕａｔｅｄｂｙｃａｎｃｅｒｓｔａｇｅ．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａ－ｃｏｌＴｈｅｒ，２００５，２１：６８７－６９４．
２　ＬｌｏｖｅｔＪＭ，ＲｅａｌＭＩ，ＭｏｎｔａｎａＸ，ｅｔａｌ．Ａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｓａｔｉｏｎｏｒｃｈｅｍｏｅｍ－ｂｏｌｉｓａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｈｅｐ－ａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３５９：１７３４－１７３９．
３　丁丽，郭炫，赵珊，等．ＣＯＸ比例风险模型在原发性肝癌患者凝血功能分析中的应用．西安交通大学学报，２０１２，３３：９９－１０３．
４　徐献群，杜艳，刘芳．原发性肝癌凝血及抗凝指标检测结果分析．肿瘤防治研究，２００２，２９：４７１－４７２．
５　王彦春，刘树业，段樱，等．原发性肝癌ＴＡＣＥ前后凝血指标的变化及临床意义．检验医学，２０１０，２５：１１０－１１２．
６　陈艳红，赫莉，聂尚燕，等．肝病患者凝血、纤溶指标及血小板参数监测的临床意义．河北医药，２０１２，３４：４９４－４９５．
（收稿日期：２０１３－０９－２８）。