不良事件的种类 - 360文档中心

护理不良事件

详细描述
某医院发生一起患者身份识别错误事件，护士在给患者发药时将A患者的药物发放给了B患者，由于未能及时发现，导致B患者服用了错误的药物，引发了医疗纠纷。
案例三：院内感染的防控措施失效案例
总结词
院内感染是医疗机构的常见问题，防控措施的失效可能导致大量患者感染。
VS
详细描述
某医院发生一起院内感染事件，由于手术室空气净化系统故障，导致手术后多名患者出现手术部位感染，经过调查发现，医院在感染防控方面存在严重管理漏洞。
分类
根据事件的严重程度，护理不良事件可分为一般护理不良事件和严重护理不良事件，其中严重护理不良事件可能导致永久性功能障碍、残疾或死亡。
发生原因
01
02
03
04
护理人员因素
如缺乏经验、技能不足、沟通不畅等。
制度与流程因素
如护理制度不完善、流程不规范、培训不到位等。
患者因素
如患者不配合、隐瞒病情等。
详细描述
设备故障或使用不当可能与设备本身的质量问题、操作人员的技能水平、设备维护保养不当等因素有关。例如，呼吸机出现故障可能导致患者呼吸困难；输液泵使用不当可能
导致输液速度过快或过慢，影响治疗。
03
护理不良事件的预防与应对
提高护士安全意识
定期开展安全教育培训
组织护士参加护理安全教育培训，提高其对安全问题的重视程度和应对能力。
详细描述
院内感染的发生可能与医疗操作、患者自身免疫力低下、环境卫生等因素有关。例如，手术切口感染可能与手术室环境、手术操作过程有关；导管相关感染可能与导管插入部位、护理操作过程有关。
患者身份识别错误
总结词
患者身份识别错误是指护理人员在执行护理操作时未能正确识别患者的身份，可能导致用药错误、治疗错误等不良事件。

口腔门诊护理不良事件

10 9
9
8 7
7
6
5
5
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
1
0 正畸供应室建设路综合科修复科牙周特诊航海路儿牙种植口外
2016年护理不良事件柏拉图
45
100%
40
100% 90%
35 30
79% 67%
83%
87%
89%
91%
80% 70%
25
60%
50%
20 15
16 36%
14
40% 30%
参考文献戴艳梅. 口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展[J]. 继续医学教育, 2014, 28(11):118-120.
2016年护理不良事件汇总
护理不良事件名称
器械丢失锐器伤器械故障跌倒、坠椅护理配合不当误吞护患纠纷供应室不良事件合计
2016年上报例数
16 14 5 2 2 1 1 4 45
护理人员：责任心业务技能沟通意识观念患者：期望值高护士长：无助无奈院内支持系统：后勤保障其他科室以医养护
杂乱无章
护理安全管理
1.不良事件：被动上报→主动上报
2.管理工具
PDCA
精细化管理
HFMEA
医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。 HFMEA强调的是事前预防，而不是事后补救。

医疗安全(不良)事件报告的分类

医疗安全（不良）事件报告的分类医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件。

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

包括：（一）、可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）、可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）、各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）、不符合临床诊疗规范的操作；（五）、可能引起患者额外经济损失的事件；（六）、可能给医院带来经济损失的事件；（七）、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）、可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）、其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级（一）、警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）、不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）、未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）、隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

三、所报告医疗安全（不良）事件的名称信息传递错误1.医师判定意见；2.护理判定意见；3.医技判定意见；4.口头医嘱；5.书面医嘱；6.其它方式；7.口头医嘱传递；8.书面医嘱传递；9.其它方式传递；10.其它信息与传递。

药品管理药品准备错误药品用法：1.皮下注射；2.肌肉注射；3.静脉注射；4.动脉注射；5.周围静脉滴注；6.中心周围静脉滴注；7.外用；8.口服；9.直肠内用药；10.滴眼、滴耳、滴鼻；11.其它用法；调配与管理：1.内服药调配与管理；2.外用药调配与管理；3.注射药调配与管理；4.血液制剂管理；5.其它。

种类：1.抗肿瘤（细胞毒化）制剂；2.血液制剂；3.循环制剂；4.制剂；5.抗菌制剂；6.抗癫痫制剂；7.镇静制剂；8.麻醉制剂；9.其它。

护理不良事件解读

针对已发生的护理不良事件，采取有效措施防止类似事件再次发生，如加强培训、完善流程等。
对症处理与治疗
紧急处理
对于已发生的护理不良事件，应立即进行对症处理，确保患者安全。
治疗措施
根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗。
追踪调查与原因分析
追踪调查
对护理不良事件进行追踪调查，了解事件的详细经过，确保相关人员得到公正处理。
其他意外伤害
总结词
其他意外伤害是指除上述类型之外的其他意外事件引起的伤害，如摔跤、撞击等。
详细描述
这些意外伤害可能由于病房内设施不完善、病人自身身体状况不稳定或缺乏必要的防护措施等原因导致。这些事件可能会造成各种身体损伤，甚至留下疤痕等后遗症。
03
护理不良事件预防措施
提高护理人员素质
提升护理人员的专业知识和技能
原因分析
对护理不良事件进行深入分析，找出事件发生的原因，制定相应的改进措施。
改进措施与质量持续改进
改进措施
根据原因分析的结果，制定相应的改进措施，如完善流程、加强培训等。
质量持续改进
通过对护理不良事件的持续监测和改进，实现护理质量的持续提高。
05
典型案例分析
用药错误导致严重后果案例
总结词
详细描述
烫伤/烧伤常常由于病房内的热水袋、电热板等设备使用不当或病人接触了高温液体、火焰等原因导致。这些事件可能会给病人带来严重的皮肤损伤，甚至留下疤痕。
窒息/溺水
总结词
窒息/溺水是指病人在喝水或进食时发生意外，导致水或食物进入气管，引起窒息或溺水。
VS
详细描述
窒息/溺水常常由于病人吞咽功能受损或进食过快等原因导致。这些事件可能会造成病人呼吸困难，甚至引发窒息死亡等严重后果。

护理不良事件资料

总结词
用药错误是指因医疗人员的过失或错误，导致患者使用药物不当或错误，从而引发不良反应或病情加重的情况。
详细描述
用药错误包括但不限于以下几种情况：药物品种错误、剂量错误、给药时间错误、给药途径错误、药物与患者疾病或身体状况不匹配等。这些错误可能对患者的生命安全和健康造成严重影响，甚至导致不可逆的损害。
要点二
详细描述
输液反应可能出现寒战、高热、皮疹、呼吸困难等严重症状，甚至可能导致休克或死亡。该类事件的发生与药物的种类、生产质量以及患者的身体状况等因素有关，需要医疗机构采取相应的预防措施加以避免。
03
护理不良事件的预防与控制
强化教育与培训
针对护理人员的培训
提供定期的护理安全教育和护理技术培训，提高护理人员的专业知识和操作技能。
主要资料来源与利用
01 02
数据库
中国知网、万方数据、维普网等中文数据库是主要的数据来源，收录了大量的护理不良事件相关文献。英文数据库如PubMed、Embase等也提供了丰富的国际研究资料。
学术网站
学术网站如丁香园、医学论坛网等为学者提供了交流和讨论的平台，可获取最新的研究成果和进展。
03
处理措施
根据调查结果，采取相应的处理措施，包括整改、处罚、追责等。
对涉事人员进行追责与处罚
确定责任人
根据调查结果，确定涉事责任人，并对其进行相应的追责。
处罚措施
根据情节轻重，对涉事人员进行相应的处罚，包括警告、罚款、解除劳动合同等。
分析与总结经验教训
原因分析
对护理不良事件进行深入分析，找出事件发生的原因，并针对问题进行整改。
优化工作流程
根据实际情况调整护理工作流程，减少不必要的工作环节，降低出错率。

不良事件种类及上报流程

护理不良事件的种类及上报流程
杨娟
护理不良事件的概念

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。

护理不良事件的种类有哪些？你知道吗？
根据日常工作内容将不良事件分为11类34 种情况 1.治疗：包括给药错误 2.意外事件：包括跌倒、坠床 3.医患沟通事件：包括争吵、打架 4.饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/ 窒息、院内压疮等、 5.不良辅助诊查、病人转运事件：含识别患者错误、标本采集错误等
不良事件如何进行上报
（1）上报方式： 1.院OA内网平台上报： A实名上报：用户名和密码登录； B匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@
（2）根据事件类型选择上报途径：跌倒，非计划拔管，护理，压力性损伤（3）护理部反馈上报者、护士长及科护士长，科室上报者、护士长及科护士长3日内处理反馈。（4）科护士长于一周内组织科内进行讨论分析（5）针对典型不良事件，护理部联合相关部门每月进行讨论分析，形成决议，反馈科室及科护士长，护理部、科护士长督查科室整改情况。
采取紧急抢救措施
立刻
立刻或24小时内
科护士长
护理部质量控制科
组织护理人员讨论分析发生原因、提出防范措施
分管院长与相案例讨论，提出处理意见及防范措施，形成决议，并持续改进

护理不良事件当事者
立刻
立刻
3天内
医生
科主任
护士长
1.院OA内网平台上报：实名上报：用户名和密码登录；匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@ 3.必要时打电话汇报

药品不良事件的调查与处理流程

药品不良事件的调查与处理流程药品不良事件是指在药品的研发、生产、销售和使用过程中，发生了对患者或者使用者产生不良影响的事件。

为了保障公众的健康与安全，以及监管药品市场的规范运作，药品不良事件的调查与处理流程显得尤为重要。

本文将介绍药品不良事件的调查与处理流程。

一、药品不良事件的分类药品不良事件主要可分为以下几类：1. 因药品质量问题导致的不良事件：如药品成分与标签不符、药物掺杂或污染等。

2. 因药品使用错误引发的不良事件：如药物剂量错误、用药时间不当等。

3. 因药物相互作用引发的不良事件：如同时使用多种药物导致不良反应。

4. 因个体差异引发的不良事件：某些人群对特定药物的反应超过预期。

二、药品不良事件的调查流程1. 不良事件的收集与记录：对于药品不良事件的发现，各相关方应及时、准确地收集并记录相关信息，包括患者个人信息、不良事件的发生时间、使用药品的种类和剂量等。

2. 事件的初步评估：收集到足够的信息后，相关部门对事件进行初步评估，判断事件的严重程度和对公众健康安全的影响。

初步评估结果将决定后续调查与处理的重要性和紧迫性。

3. 事件的深入调查：基于初步评估的结果，相关部门将进行更加细致和深入的调查工作。

调查工作可能包括检查药品样本、访谈相关人员、分析临床数据等，以确定药品不良事件的具体原因和影响范围。

4. 事件的风险评估与管理：在调查的基础上，相关部门将综合评估药品不良事件对公众健康与安全的风险。

根据风险评估结果，制定相应的管理措施，包括调整药品的使用说明、召回不合格药品、停止使用等。

5. 事件的报告与通报：药品不良事件的报告和通报是保障公众知情权和相关部门监管权的重要环节。

相关部门应尽快向上级主管部门报告事件的调查与评估结果，并在必要时向公众通报相关信息，以保障公众的知情权和参与度。

三、药品不良事件的处理流程1. 药品召回与处理：根据调查结果和风险评估，相关部门可能会要求药品生产企业对不良品进行召回和销毁处理。

不良事件上报流程

不良事件上报流程不良事件上报是指在医疗机构工作中发现或者接到患者、家属、社会公众反映的与医疗质量和安全相关的问题，包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等，需要及时上报并进行处理。

不良事件上报流程的建立和完善，对于提高医疗质量和安全水平，保障患者权益，具有重要意义。

一、不良事件的种类。

不良事件通常分为医疗事故和医疗差错两大类。

医疗事故是指医务人员在医疗过程中由于过失或者疏忽造成的不良后果，包括医疗操作失误、用药错误等；医疗差错是指医疗机构在医疗过程中由于管理不善或者操作不当而导致的不良后果，包括手术室感染、输液错误等。

不同类型的不良事件需要采取不同的上报和处理方式。

二、不良事件上报流程。

1. 发现不良事件，医疗机构的工作人员在日常工作中，如医疗操作、用药过程中，发现可能存在的不良事件，应当及时记录并进行初步评估。

2. 信息收集，对于发现的不良事件，医疗机构应当及时收集相关信息，包括患者的基本情况、事件发生的时间、地点、相关人员等，尽可能获取全面、准确的信息。

3. 内部评估，医疗机构应当组织相关人员对不良事件进行内部评估，分析事件的原因和责任，评估事件对患者和医疗机构的影响，并提出改进措施。

4. 上报流程，对于评估确认为不良事件的，医疗机构应当按照规定的上报流程，将事件上报给相关部门或者管理机构，如卫生监督部门、医疗质量管理部门等。

5. 外部通报，对于严重的不良事件，医疗机构还应当根据规定进行外部通报，向社会公众和患者进行信息公开，接受监督和舆论的监督。

三、不良事件上报的意义。

不良事件上报不仅是医疗机构的法定责任，更是保障患者权益、提高医疗质量和安全水平的重要举措。

通过不良事件的及时上报和处理，可以及时发现医疗工作中存在的问题，采取有效措施加以改进，避免类似事件再次发生，保护患者的生命安全和身体健康。

四、不良事件上报的建议。

1. 建立健全的不良事件上报制度，明确责任部门和流程，确保不良事件的及时上报和处理。

修改不良事件分级分类

护理不良事件的分级与分类护理不良事件的分级0级事件在执行前被制止；Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察；Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程；Ⅴ级永久性功能丧失；Ⅵ级死亡。

护理不良事件分类：1.不良治疗类：患者身份识别错误、用药剂量错误、用药时间错误、用药途径错误、用药方式错误、用药浓度错误、漏给药物、血制品保存不当、输血查对错误、输血时间错误、输血剂量错误、输血装置错误、血袋扎破、血液污染、患者标本采集错误、标本条形码贴错、标本结果贴错、医嘱未执行、危急值未及时处理、操作错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2.意外事件类：跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表等；3.医患沟通事件类：医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4.皮肤类：医源性皮肤损伤、约束带使用不当造成的皮肤损伤、药物外渗、渗出造成的皮肤损伤、院内压疮等；5.饮食类：饮食种类执行错误、饮食违背治疗原则、鼻饲注入错误、误吸/窒息、噎食、咽入异物、食物中毒等；6.不良辅助诊查、病人转运事件类：身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；7.管道类：管道滑脱、病人自拔、导管断裂、破损、堵塞等；8.职业暴露类：针刺伤、割伤、放射损害等；9.公共设施事件类：医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等；10.医疗设备、器械、用品事件类：医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求、消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等；11.其它。

护理部二0一三年十二月第二次修订。

不良事件分级及报告流程

不良事件分级及报告流程一、不良事件分级及定义不良事件是指任何意外或不利的医疗事实，包括可能导致患者受到伤害或死亡的任何事件。

不良事件可分为四个级别：1. 一级事故：发生严重不良事件，需立即抢救或作出紧急干预，且不良事件会导致严重后果的事件。

2. 二级事故：发生不良事件，可能会导致患者的健康受到影响，但不需要立即进行抢救或紧急干预的事件。

3. 三级事故：发生的不良事件，可能会导致患者感到痛苦或不适，但不会对患者造成严重影响的事件。

4. 四级事故：发生了轻微的不良事件，可能对患者造成轻微痛苦或不适，但不会对患者健康造成任何影响的事件。

二、不良事件报告流程1. 不良事件发生发现不良事件后，医务人员、患者、病人家属、生产企业、医疗器械经营企业等可以报告不良事件。

2. 登记记录医疗机构应当在发现不良事件后记录并开始处理工作。

登记记录包括不良事件分类、事件描述、事件时间和地点、可能的原因、影响的医疗器械种类和数量、事件的损失情况、处理方案、处理结果等信息。

3. 分类评估医疗机构或生产企业应当对报告的不良事件进行分类评估，以确定事件的等级。

4. 报告上报不同等级的不良事件上报机构不同。

对于一级和二级的事件，医疗机构和生产企业应当及时向设区的食品药品监督管理局报告。

对于三级和四级的事件，医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业可以自己处理，并向上级管理部门汇报。

5. 统计分析医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业应当定期将不良事件的处理情况及处理结果报告给国家、省、市食品药品监督管理局。

这些统计数据应当用于分析不良事件的发生原因、特点以及对患者和整个医疗体系造成的影响，以便采取相应的措施防止不良事件再次发生。

三、不良事件处理流程1. 保护患者首要任务是保护患者的安全和健康。

医疗机构或相关企业应当立即采取措施，使患者受到最少的损失和伤害，防止类似事件再次发生。

2. 停止使用有问题的医疗器械医疗机构或相关企业应当在发现不良事件后立即停止使用有问题的医疗器械，确保其他患者不受到影响。

护理不良事件知识培训

护理不良事件知识培训一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中因为医务人员的过失、疏忽、技术不当、用药错误、仪器故障等而引起的患者不良后果。

包括严重的误输液、压疮、药物过敏反应、导管引起的感染等。

护理不良事件对患者的健康造成严重危害，甚至可能导致患者死亡。

二、护理不良事件的原因1. 医务人员的技术不足：医务人员在护理过程中，因为技术不足、操作不当，可能导致护理不良事件的发生。

2.用药错误：在给患者使用药物时，医务人员如果用药不当，药物剂量过大或过小，可能导致患者出现不良后果。

3. 仪器故障：医疗仪器的故障可能导致对患者的不良影响，如输液泵的故障可能导致误输液等。

4. 疾病的复杂性：某些疾病的治疗和护理过程非常复杂，容易出现护理不良事件。

5. 护理操作规范不足：在护理过程中，护士如果不按照规范操作，可能导致护理不良事件的发生。

三、护理不良事件的预防和处理1. 护理不良事件的预防：护理不良事件的预防是医务人员的责任，可以通过以下措施来预防护理不良事件的发生：(1)加强护理知识的培训：提高医务人员的专业技能和护理知识水平，充分了解护理过程中可能出现的风险和问题，做到心中有数。

(2)规范操作流程：医务人员在护理过程中，要按照规范的操作流程和操作规范进行操作，避免因为不当操作引发护理不良事件。

(3)强化用药管理：医务人员在用药过程中要认真核对药品的名称、剂量和用法用量，避免用药错误。

(4)定期检查仪器设备：医务人员要定期检查医疗仪器的运行情况，做到发现问题及时处理，避免因为仪器故障引发护理不良事件。

2. 护理不良事件的处理：当出现护理不良事件时，医务人员应该及时采取措施处理，并进行记录和报告：(1)及时救治：当患者出现不良后果时，医务人员应当立即采取措施进行抢救和治疗，保障患者的生命安全。

(2)及时报告：医务人员应该及时向上级主管或者医疗管理部门报告护理不良事件，做好记录和备案工作。

(3)深入调查：对于护理不良事件的发生，医务人员要深入调查，找出事件的原因和责任，从而做出合理解释和处理。

不良事件上报制度范文（四篇）

不良事件上报制度范文一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。

二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。

三、医院不良事件的分类：根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

1、病人误判事件。

诊疗过程中的病人或具体部位错误。

2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。

3、手术事件。

麻醉、手术过程中的不良事件。

4、呼吸机事件。

呼吸机使用相关不良事件。

5、药物事件。

医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。

6、烧烫伤事件。

治疗或手术后发生烧烫伤。

7、跌打事件。

固定外跌倒、摔伤。

8、管漏事件。

管路滑脱，自拔事件。

9、院内感染相关事件。

可疑特殊感染事件。

10、医疗沟通事件。

在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。

11、医疗处置事件。

诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

12、输血事件。

医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。

13、公共设施事件。

医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。

14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件15、医疗器械事件。

内固定断裂、松动。

16、其它医疗不良事件。

四、行政职能科室职责1、对于发生在门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。

2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务部处理；3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归属护理部处理；4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。

6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。

五、医院不良事件报告程序1、当发生不良事件后，当事人详细填写《医院不良事件报告单》，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。

护理相关不良事件上报分类规范、不良事件分类及住院患者失踪、静脉炎、药物渗出、压力性损伤等护理不良事件

临床护理相关不良事件上报分类规范、不良事件分类及住院患者失踪、静脉炎、药物渗出、压力性损伤等护理不良事件名词解释为明确护理相关不良事件分类管理范畴，界定护理相关不良事件类别、性质，进一步总结、分析不良事件发生的影响因素，保障病人安全，特制定本分类规范。

不良事件定义在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件；或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或事故，甚至影响医院工作正常运行的事件。

护理相关不良事件分类（一）医院应当主动报告的护理相关不良事件1. 住院患者失踪；2. 住院患者自杀、自杀未遂、自伤；3. 新生儿被抱错；4. 住院患者跌倒/坠床。

（二）医院内部不良事件报告系统中收集的护理不良事件1.医疗设施、设备使用与管理错误：无菌物品/器械未达到无菌标准；使用中仪器设备发生故障、设备操作不当（监护仪、输液泵/微量泵、呼吸机等）；2.药品使用与管理错误：给药错误（药物名称、剂量/剂型、途径、时间、对象、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）；医嘱执行错误（漏执行、执行已停止医嘱）；不做药敏试验给药；3.手术操作与管理错误：手术物品/器械清点错误、手术物品/器械体内遗留；手术切除标本保存不当、未及时送检，标本丢失；4.输血应用与管理错误：输血(对象、剂型、剂量、种类)；5.导管插入输注与管理错误：护士置入导管位置错误；输注食物、肠内外营养液等导管接口错误；6.标本采集应用与管理类：标本采集错误（对象、时间、容器选择、容量）；标本采集后未及时送检、标本凝固；标本遗失/打碎、标本撒漏；7.输液反应事件：静脉炎（二级及以上)；药物外渗；药物渗出（二级及以上)；输液不良反应（发热反应、心力衰竭、肺水肿、空气栓塞、热原反应、过敏反应、细菌污染引起严重的菌血症或败血症等）；8.住院压力性损伤事件：院内获得性压力性损伤（2期及以上）；9.非计划性拔管事件；10.临床护理与管理类：约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼等损伤)；烧（烫）伤；误吸；窒息。

不良事件的心得体会

不良事件的心得体会作为一个普通人，每个人的人生都有不可避免的坎坷和挫折。

有时候不良事件会突然降临，像一阵狂风暴雨，在我们心中留下许多不可抹灭的痕迹。

然而，值得我们庆幸的是，即使经历过不良事件，我们也能从中获得心得体会，不仅能够更好地面对未来，还能更好地发展自己。

一、不良事件的种类不良事件的种类很多，比如失恋、亲友离世、失业、疾病等等。

这些事件都会令我们感到痛苦、恐惧和不安。

二、面对不良事件的方式当不良事件降临时，有些人选择逃避或者沉默不语，而有些人则选择积极面对。

我认为，积极面对不良事件是更好的选择。

我们可以寻求帮助和支持，如向亲友倾诉、看心理医生、加入支持组织等等。

通过这些手段，我们可以更好地消化不良事件、放下过去的痛苦，重新站起来迎接未来。

三、不良事件带给我们的启示不良事件虽然痛苦，但也会带给我们很多启示。

首先，它能够让我们更好地了解自己，找到自己的优缺点，明确人生目标和计划。

其次，它能够让我们明白生命的脆弱，学会珍惜每一天，坚定自己对生命的热爱和信念。

再次，它还能够增强我们的坚韧性和逆境能力，让我们变得更加自信和坚定。

最后，它还能够让我们学会宽容和理解，对待他人更加有同情心和包容心。

四、克服不良事件的方法要克服不良事件，我们需要切断负面情绪的源头，保持积极的心态，并不断寻找快乐和愉悦的事物。

具体方法有：多参加社交活动，多尝试新的事物，多与朋友互动，多进行体育锻炼，保持良好的生活习惯和规律。

慢慢地，我们会发现痛苦和不安会逐渐被敛去，而快乐和幸福会重新回来。

五、结语不良事件的发生并不可怕，可怕的是我们对它的反应。

积极面对不良事件，寻求帮助和支持，并从中获得心得体会，是我们应该做的。

无论未来怎样，我们都需要坦然面对、积极乐观，用心态去决定我们的人生。

不良事件种类及上报流程

采取紧急抢救措施
立刻
立刻或24小时内
科护士长
护理部质量控制科
组织护理人员讨论分析发生原因、提出防范措施
分管院长与相关部门领导申请协同解决
收集、分析和总结，组织典型案例讨论，提出处理意见及防范措施，形成决议，并持续改进

护理不良事件当事者
立刻
立刻
3天内
医生
科主任
护士长
1.院OA内网平台上报：实名上报：用户名和密码登录；匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@ 3.必要时打电话汇报
妥善保管原始记录、药品、器械、病人标本等
不良事件如何进行上报
（1）上报方式： 1.院OA内网平台上报： A实名上报：用户名和密码登录； B匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@
（2）根据事件类型选择上报途径：跌倒，非计划拔管，护理，压力性损伤（3）护理部反馈上报者、护士长及科护士长，科室上报者、护士长及科护士长3日内处理反馈。（4）科护士长于一周内组织科内进行讨论分析（5）针对典型不良事件，护理部联合相关部门每月进行讨论分析，形成决议，反馈科室及科护士长，护理部、科护士长督查科室整改情况。

6.管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔等 7.职业暴露：含针刺伤、化疗药泄漏等 8.公共设施事件：包括蓄意破坏 9.医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障 10.供应室不良事件 11.其他：其他对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件